Лечение гипокальциемии - недостатка кальция в крови

Эндокринология:

Лечение гипокальциемии - недостатка кальция в крови

Неотложная помощь при гипокальциемии. При клинически выраженной гипокальциемии, в частности сопровождающейся тетанией, судорогами, изменениями на ЭКГ и снижением функции сердца, показано в/в введение кальция.

Можно сначала ввести болюсно 1—2 г кальция глюконата, что обеспечит поступление сразу 100—200 мг кальция, с последующим переходом на постоянное введение кальция глюконата в дозе 0,5—1,5 мг/кг в час.

Применение кальция глюконата предпочтительнее, чем высоко щелочного кальция хлорида, так как в меньшей степени вызывает местный некроз. Сразу же следует начать введение и кальцитриола с нагрузочной дозы в 1 мкг с переходом на 0,5 мкг в сутки и последующим снижением до 0,25 мкг, принимаемых в течение нескольких дней до разрешения дефицита кальция.
После стабилизации состояния и возможности приёма препаратов внутрь пациент может продолжить принимать препараты кальция и кальцитриол уже внутрь.

Препараты кальция для приема внутрь при гипокальциемии

Цель лечения хронической гипокальциемии — поддерживать уровень кальция сыворотки на нижней границе нормы. Показатели необходимой дозы кальция значительно колеблются от 1,5 до 3 г в сутки в несколько приёмов (в 3 или 4), при этом препараты кальция обычно принимают с аналогами витамина D. В настоящее время существует множество препаратов кальция.

Наименее дорогим является кальция карбонат (250 мг кальция в таблетке по 600 мг), но он характеризуется плохой всасываемостью у больных со сниженной кислотностью желудочного сока. Предпочтительнее насыщенный препарат кальция цитрата (315—500 мг кальция в таблетке), кроме больных с почечной недостаточностью. Следует помнить, что содержание кальция в таблетках кальция лактата и глюконата крайне низкое.

Ряд исследователей предупреждает, что поскольку многие больные принимают ещё и витамин D в дозах, превышающих физиологические, то на фоне нормального содержания кальция всё равно может наблюдаться гиперкальциурия. Необходимо часто контролировать выделение кальция с мочой, не менее 2 раз в год даже у больных в стабильном состоянии.

При обнаружении гиперкальциурии (более 300 мг/сут) следует уменьшить приём препаратов, в частности витамина D.

Витамин D при гипокальциемии

Доступны различные формы витамина D: эргокальциферол (витамин D2), холекальциферол (витамин D3), дигидротахистерол, кальцидиол (250 OHD) и кальцитриол (1,25-дигидроксихолекальциферол). Чаще всего применяют эргокальциферол и кальцитриол. Эргокальциферол выпускают в капсулах по 50 000 ME, в виде жидкости по 8000 МЕ/мл и в виде раствора для инфузии по 500 000 МЕ/мл.

Так как эта форма витамина D требует последующей активации в организме, то её можно назначать только больным с сохранной функцией печени и почек. Больным с почечной недостаточностью и гипопаратиреозом назначают кальцитриол, который выпускают в капсулах по 0,25 и 0,5 мкг. Это наиболее быстродействующий метаболит витамина D. При применении препаратов витамина D могут развиваться гиперкальциемия и гиперкальциурия, чаще при приёме кальцитриола. Поэтому как минимум 2 раза в год необходимо контролировать уровень кальция сыворотки и мочи.

Цель лечения — поддерживать уровень кальция сыворотки на нижней границе нормы и нормальный уровень выделения кальция с мочой.

Кальцидиол выпускают в капсулах по 20 и 50 мг. Его эффект развивается быстрее, но он менее продолжителен, чем у дигидротахистерола, для активации которого необходимо 25-гидроксилирование в печени.

По данным одного исследования, оценивавшего влияние кальцитриола, кальцидиола и холекальциферола на всасывание кальция, эффективность кальцитриола была в 100 раз выше эффективности кальцидиола, а холекальциферол был наименее эффективен. При этом, по данным метаанализа, гидроксилированные формы витамина D оказывают более выраженное положительное влияние на плотность костной ткани, нежели негидроксилированные.

В России и Европе наряду с кальцитриолом (1,25-дигидрохолекальциферол) применяется синтетический аналог активного метаболита витамина D альфакальцидол (1а-гидроксихолекальциферол), который уже гидроксилирован в la-положении, не требует наличия 1а-гидроксилазы, нуждается только в гидроксилировании в 25-гидроксилазой в печени для превращения в организме в кальцитриол. Обладает активностью, сопоставимой с кальцитриолом, выпускается в капсулах по 0,25 мкг и 1 мкг.

В настоящее время стали доступными более новые аналоги витамина D — парикальцитол и доксеркальциферол. Оба препарата показаны больным с выраженной почечной недостаточностью, так как не приводят к накоплению комплексов кальция и фосфора, способных оказывать повреждающее действие на почки. Оба препарата не вызывают значимой гиперкальциемии и гиперкальциурии, эффективно снижая уровень паратгормона. Однако в ситуациях, когда необходимо улучшить всасывание кальция и повысить его уровень, предпочтительнее применять кальцитриол, эргокальциферол или холекальциферол.

Препараты магния при гипокальциемии

При сохранной функции почек сопутствующий дефицит магния требует назначения его препаратов. Начальная доза составляет 2 г магния сульфата болюсно в/в в течение 10 мин, с последующим переходом, при необходимости, на постоянное в/в введение в дозе 1 г в час. После восстановления уровня магния, можно переходить на поддерживающую терапию препаратами магния внутрь.

Паратгормон при гипокальциемии

Кажется логичным, что при гипопаратиреозе следует назначить паратгормон. Однако существует лишь небольшое количество исследований, посвященных изучению его эффективности. В одном таком рандомизированном исследовании 20 больных с гипонаратиреозом принимали паратгормон 2 раза в сутки или кальций с кальцитриолом. Для достижения нормальной концентрации кальция больным, принимавшим паратгормон, потребовалось 37 мкг, а кальцитриол — 0,91 мкг препарата.

Уровни кальция, фосфора и магния между группами достоверно не различались. Показатели плотности костной ткани также достоверно не отличались. Паратгормон приводил к нормализации уровня кальция в моче, а кальцитриол нет. Уровень маркёров костного обмена был выше в группе паратгормона. Многие больные предпочитали инъекции таблеткам. Паратгормон, однако, пока не одобрен для лечения гипопаратиреоза Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США.

Учебное видео расшифровки ЭКГ при электролитных нарушениях

- Читать "Остеомаляция - причины, диагностика, лечение"

Оглавление темы "Эндокринология":

Эндокринология: