Терапевтические исследования нового лекарства. Оценка эффективности
Терапевтические исследования позволяют оценить препарат по двум показателям:
• по собственно терапевтическому эффекту, например снотворному, противоинфекционному и/или
• по фактору, достоверно связанному с терапевтическим эффектом, так называемому эффекту-заменителю, например по изменению уровня липидов или глюкозы в крови или артериального давления.
Использование эффекторов-заменителей предполагает, что механизм протекания болезни полностью известен.
К использованию эффектов-заменителей прибегают в случаях заболеваний, при которых истинный терапевтический эффект, например возвращение к здоровому образу жизни, может быть оценен только после изучения препарата на большом числе больных в течение многих лет. Такие длительные исследования действительно необходимы, но проводить их для оценки всех новых препаратов до широкого внедрения лекарственного средства в клиническую практику нереально по организационным, финансовым, а иногда и этическим причинам. В подобных случаях проводятся крупномасштабные наблюдения за эффективностью и безопасностью препарата, применяемого в обычных условиях. Они служат дополнением к менее масштабным и более кратковременным формальным терапевтическим испытаниям с применением эффекторов-заменителей.
Оценка лечебного действия препарата осуществляется двумя основными методами:
• проведением официальных терапевтических исследований (экспериментальные, групповые или когортные);
• осуществлением наблюдений, т.е. исследований, в которых проводятся наблюдения за отдельными больными (метод случай — контроль) и за большими группами больных (крупномасштабный мониторинг с целью оценки эффективности и/или выявления неблагоприятных реакций.
При разработке нового препарата первые терапевтические исследования проводят с целью выявления характерных для него свойств и его действия в идеальных условиях, например при неосложненном заболевании средней тяжести у больных, не принимающих других лекарственных средств, под строгим контролем врачей-специалистов. Наибольший интерес представляют пациенты, прошедшие полный курс лечения препаратом. Если даже в этих условиях он оказался неэффективным, нет смысла продолжать испытания по дорогостоящей расширенной программе. Такие исследования иногда называют (не совсем удачно) «выясняющими».
Если по данным этих испытаний препарат оказался эффективным, то далее пытаются установить, можно ли его считать эффективным и безопасным средством при использовании в обычных условиях, типичных для медицинской практики, т.е. у больных всех возрастов с разной степенью тяжести заболевания, имеющих осложнения, принимающих другие препараты и не находящихся под постоянным врачебным наблюдением. Интерес представляют все пациенты с момента их участия в испытании (даже не с самого начала), в том числе не завершившие его; важно знать результаты испытаний у всех больных, для которых, предположительно, пригоден курс лечения этим препаратом, а не только у тех, кто успешно его прошел1. Некоторые больные могут прервать прием препарата по каким-либо причинам.
Поэтому результаты испытаний анализируются в соответствии с первоначальным намерением врача-клинициста {анализ, исходя из намерения лечить), т.е. исследователи не имеют права вносить изменения в программу испытаний, руководствуясь своим собственным мнением относительно того, кого следует исключить при окончательном анализе, а кого — нет. Испытания, проводимые в таких же условиях, как и обычное лечение, иногда называют прагматическими.
Официальные терапевтические испытания дорогостоящи и их трудно организовать. Результаты контролируемых исследований не так точны, но это компенсируется тем, что они приближены к условиям обычной медицинской практики, могут быть более масштабными и легче осуществимы. Официальные терапевтические испытания не позволяют выявить:
• побочные реакции, возникающие редко или только после длительного применения препарата, например сосудистые поражения при применении пероральных контрацептивов или поражение почек вследствие лечения анальгетиками;
• эффекты, проявляющиеся только в определенных группах населения, например у беременных, лиц с интеркуррентными заболеваниями почек или печени, так как этих пациентов обычно исключают из терапевтических испытаний;
• неожиданные терапевтические свойства препаратов, позволяющие использовать их по новым показаниям;
• взаимодействие с другими лекарственными средствами.
В обзорных исследованиях эти недостатки могут быть исправлены.
Для оценки лекарственного средства проводят официальные терапевтические испытания с последующими обзорными исследованиями.
У некоторых вызывает возмущение сама идея намеренного экспериментирования на больном человеке; им кажется, что научный подход предполагает бесчувственность и даже недоброжелательность. Они забывают, что в прошлом в течение многих лет широко применялись опасные и вредные методы лечения (например, кровопускание при пневмонии), поскольку не были известны методы лечения и научная оценка его результатов. Следует отметить, что, если эффективность лечебного метода, нового или старого, вызывает сомнения, клиницисты должны провести проверочные испытания, а не продолжать назначать лекарственное средство только в силу привычки.
Выбор, стоящий перед врачами, не в том, проводить или нет эксперимент на своих пациентах, а в том, как его проводить — по определенному плану или наугад.
С помощью современных научных методов выявляют как самые эффективные, так и менее эффективные или явно вредные способы лечения. Врачи, полагающие, что они могут оценить эффективность препарата, бесконтрольно испытывая его на пациентах, должны помнить, что вся история клинической медицины свидетельствует против них.
Хотя «сравнительные статистические терапевтические испытания», или «официальные терапевтические испытания», или «рандомизированные контролируемые испытания» являются мощным инструментом развития методов терапии, их нельзя считать пригодными для каждого случая. Иногда (например, при малярии или диабете) эффективность лечения можно немедленно установить с помощью клинических или лабораторных тестов; при туберкулезном менингите один факт выздоровления считают достаточным доказательством терапевтической эффективности препарата (но для разработки оптимальной схемы лечения необходимы тщательно спланированные исследования).
- Рекомендуем вам также статью "Статистический анализ эффективности новых лекарств"
Оглавление темы "Испытания новых лекарств":- Принципы экспериментальной терапии новыми лекарствами
- Этические проблемы испытания лекарств на человеке
- Этапы клинического исследования нового лекарственного препарата
- Требования к испытаниям лекарств на человеке
- Терапевтические исследования нового лекарства. Оценка эффективности
- Статистический анализ эффективности новых лекарств
- Клинические испытания новых лекарств - цели, задачи
- Гипотеза отсутствия различий между лекарствами
- Виды ошибок клинических испытаний новых лекарств
- Двойной слепой и простой слепой методы испытания новых лекарств