Инсульт - с точки зрения нейрофизиологии

Инсульт — это нарушение кровоснабжения мозга вследствие закупорки сосуда или кровоизлияния. Ишемический инсульт возникает из-за закупорки сосуда; геморрагический инсульт возникает в результате кровоизлияния. Причиной кровоизлияния может быть аневризма сосудов головного мозга -выпячивание участка артерии, обусловленное слабостью ее стенок (разд. ниже «Клинические аспекты: Церебральные аневризмы»).

Инсульт запускает каскад нарушений, прогрессирующих даже после восстановления кровотока, которое может произойти после ишемического инсульта. Изменения на клеточном уровне могут вызвать тяжелое поражение не только поврежденной области мозга, но и других его областей.

а) Клинические аспекты: Церебральные аневризмы. К. Н. 35-летняя медсестра, случай которой был описан Изабель Перец и ее коллегами (Isabelle Peretz, 1994). В декабре 1986 г. К. Н. внезапно почувствовала сильную боль в шее и голове. Неврологическое обследование выявило аневризму средней мозговой артерии правого полушария головного мозга.

Аневризма представляет собой выпячивание артерии, обусловленное слабостью ее стенок. Оно очень напоминает грыжи на велосипедных покрышках, которые появляются в тонких местах. Аневризмы сосудов головного мозга очень опасны — в случае разрыва аневризмы возникает сильное кровотечение, которое приводит к повреждению мозга.

В феврале 1987 г. К. Н. сделали операцию по удалению аневризмы, после чего у нее возникли определенные побочные эффекты. Однако послеоперационное исследование методом нейровизуализации показало, что на том же участке средней мозговой артерии в другом полушарии возникла еще одна аневризма. Ее удалили две недели спустя.

После операции К. Н. некоторое время испытывала трудности с подбором слов, и, что еще более важно, у нее было нарушено восприятие музыки. Она утратила способность петь и распознавать знакомые мелодии. Пение звучало для нес как речь. При этом К. Н. по-прежнему могла танцевать под музыку.

б) Последствия инсульта. Давайте представим себе, что происходит при нарушении кровоснабжения в пораженной инсультом области мозга. Как показано на рис. 1, в течение первых секунд или минут в пораженной области меняется ионный баланс — меняются pH и свойства клеточных мембран. Такие изменения ионного баланса приводят к целому ряду патологических событий:

Рисунок 1. Последствия ишемического инсульта. Закупорка кровеносного сосуда при инсульте запускает каскад патологических событий. В течение нескольких секунд изменения ионного баланса на клеточном уровне приводят к изменениям выработки вторичных мессенджеров и мРНК. За этим следуют изменения синтеза белков и воспаление, которые сохраняются в течение нескольких часов или дней. Процесс выздоровления, начавшийся через несколько часов или дней после инсульта, может занять недели, месяцы и годы

1. Выброс большого количества глутамата приводит к открытию кальциевых каналов клеточных мембран.

2. Открытие кальциевых каналов, в свою очередь, приводит к токсическому накоплению кальция в клетках, что не только вызывает прямые токсические эффекты, но и запускает различные каскады вторичных посредников, которые могут повредить нейроны. В последующие минуты или часы происходит стимуляция транскрипции мРНК, изменяющей выработку в нейронах белка, который, возможно, тоже оказывает токсическое действие на клетки.

3. Ткани мозга воспаляются, в них возникает отек — это создает угрозу целостности клеток, расположенных на большом расстоянии от очага инсульта. Как и при ЧМТ, из-за снижения выработки АТФ митохондриями нарушается энергетический баланс, в результате чего происходит снижение мозгового энергообмена.

4. Возникает своего рода шоковое состояние. Такое явление, называемое диасхизом, или феноменом Монакова, приводит к нарушению функций областей мозга, расположенных отдаленно от очага повреждения. (Термин «диасхиз» (от греч. diaschisis раскалывать, разделять) был предложен в 1914 г. выдающимся швейцарским неврологом российского происхождения Константином Николаевичем Монаковым (Константином фон Монаковым)). Таким образом, помимо утраты нервной ткани и потери функции в очаге повреждения, происходит внезапное прекращение возбуждения и торможения связанных с поврежденной областью участков.

5. Инсульт может приводить к изменениям метаболизма в пораженном полушарии и нарушению потребления глюкозы. Такие изменения могут сохраняться в течение многих дней. Как и диасхиз, метаболические изменения могут оказывать сильное негативное воздействие на функции здоровых тканей. Например, было установлено, что после коркового инсульта метаболизм в пораженном полушарии замедляется на 25%.

в) Лечение инсульта. Идеальный способ лечения инсульта должен быть направлен на восстановление кровоснабжения в пораженной области до момента запуска каскада патологических событий — в реальности такое возможно только при ишемическом инсульте. Один из препаратов, направленный на разрушение тромбов, — тканевой активатор плазминогена (t-PA).

Чтобы добиться требуемого эффекта, этот препарат необходимо ввести в течение 3-5 ч после инсульта. В настоящее время лишь немногие пациенты с инсультом попадают в стационар достаточно быстро — в значительной степени это происходит из-за медленной диагностики инсульта (клиническая картина ишемического инсульта развивается медленнее, чем геморрагического), продолжительной транспортировки или непонимания того, что пациенту требуется экстренная помощь. (Таблица демонстрирует один из возможных алгоритмов выявления инсульта.)

Применение теста FAST для выявления инсульта:
- Face (Лицо). Попросите пациента улыбнуться, чтобы одновременно оценить понимание обращенной к нему речи и мышечные движения.
- Arms (Руки). Проверьте, не опускается ли одна рука, попросив пациента поднять обе руки.
- Speech (Речь). Проверьте, насколько разборчива речь пациента.
- Time (Время). В случае выявления каких-либо симптомов немедленно вызовите скорую помощь.

Другие препараты, называемые нейропротекторами, могут быть использованы для блокировки запускаемого инсультом каскада патологических реакций, однако в настоящее время их эффективность пока не доказана. Неоднократное проведение в настоящее время испытаний на животных направлено на поиск эффективных нейропротекторов.

Если в результате инсульта возник некроз мозговой ткани, эффективными будут только те методы, которые стимулируют пластические изменения в неповрежденных мозговых тканях. Примерами таких методов являются логопедические занятия и лечебная физкультура, а также использование виртуальной реальности, компьютерных игр и роботизированных устройств (Laver et al., 2015).

Некоторые простые методы оказались на удивление эффективными. Одним из таких методов является терапия на основе ограничения движения (constraint-induced therapy), которую в 1990-х гг. впервые применил Эдвард Тауб (Edward Taub) (Uswatte et al., 2018). Метод направлен на преодоление феномена неиспользования конечности после инсульта. Пережившие инсульт пациенты с нарушениями двигательной функции отдельных конечностей часто пытаются компенсировать эти нарушения, излишне активно используя здоровые конечности. Неиспользование пораженной конечности приводит к еще более выраженному нарушению ее функции.

При использовании терапии на основе ограничения движения здоровую конечность на несколько часов в день помещают в ограничивающую шину, вынуждая пациента использовать пораженную конечность. В этой процедуре нет никакой магии: эффективным может быть любое лечение, вынуждающее пациента активно практиковать какую-либо форму поведения. Следует отметить, что важным элементом такой терапии является дальнейшее выполнение пациентом упражнений после формального завершения курса лечения. Если пациент прекратит выполнять упражнения, он может снова перестать использовать конечность, и тогда симптомы могут вернуться.

Одним из самых частых последствий инсульта является утрата речи. Для восстановления речи применяют специальные логопедические упражнения. Музыка и пение, за которые в определенной степени отвечает правое полушарие, могут стать хорошим дополнением к логопедическим упражнениям при левополушарном инсульте.

Применение медикаментозной терапии (агонистов норадренергических, дофаминергических и холинергических рецепторов) в сочетании с поведенческой терапией у пациентов с инсультом дает неоднозначные результаты. Имеющиеся данные показывают, что такое лечение дает хорошие результаты у пациентов с небольшими очагами поражения в сером веществе, а у пациентов с обширными инсультами, затрагивающими белое вещество, эффект лечения мало заметен.

В заключение следует отметить, что было сделано множество попыток использования прямой электрической стимуляции или транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в сочетании с поведенческой терапией для лечения инсульта. Основная идея состоит в том, чтобы стимулировать пластичность в прилегающих к пораженной ткани областях — это необходимо для повышения эффективности неповрежденных фрагментов нейронных сетей. Такое лечение показало свою эффективность у пациентов с сохранной остаточной двигательной функцией, однако у пациентов с более серьезными поражениями результаты были намного хуже — вероятно, причиной этого является более тяжелое поражение нейронных сетей.

Видео быстрой диагностики инсульта - ОНМК. Тест FAST при инсульте

- Читать далее "Эпилепсия - с точки зрения нейрофизиологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.12.2023