Причины зависимости от психоактивных веществ и ее лечение

Почему у людей развивается зависимость от психоактивных веществ? Ранее нейропсихологи концентрировались на удовольствии, получаемом от естественных переживаний, которые связаны с сексом, поеданием шоколада и рыбной ловлей, а также на эйфории, возникающей вследствие употребления психоактивных препаратов.

Внезапное интенсивное ощущение удовольствия может привести к различным расстройствам контроля импульсов — перееданию, азартным играм и многократному употреблению психоактивных веществ. Однако такое объяснение, известное как гипотеза о связи гедонизма с наркоманией, имеет одно слабое место: приятные поначалу ощущения проходят при повторном приеме психоактивного препарата; впоследствии ощущения часто становятся неприятными, но зависимый человек продолжает принимать психоактивное вещество.

(Многие из нас имели возможность наблюдать заядлых курильщиков, пытающихся закурить на улице при холодном ветре.) Другими словами, при многократном употреблении психоактивного вещества приятные переживания и гедонистические переживания отделяются от приема психоактивного вещества. Новейшие исследования показали, что за удовольствие (liking) и повторяющиеся действия (от англ. wanting — желание, побуждение) в мозге отвечают разные пути.

а) Теория «желания» и «удовольствия». Чтобы объяснить все три составляющие зависимости (увеличение дозы, компульсивный прием психоактивного вещества и рецидив), Терри Робинсон и Кент Берридж (Terry Robinson and Kent Berridge, 2008) предложили теорию стимулирования и сенсибилизации, также называемую теорией «желания» и «удовольствия», поскольку за «желание» и «удовольствие» (подкрепление, вознаграждение) отвечают разные системы мозга.

Под «желанием» исследователи подразумевали тягу к психоактивному препарату, а под «удовольствием» — ощущение удовлетворения, полученного вознаграждения, вызванное приемом препарата. При многократном употреблении психоактивного препарата возникает толерантность в отношении получаемого вознаграждения, из-за чего снижается выраженность удовольствия (рис. 1). При этом происходит сенситизация системы, которая регулирует «желание», поэтому тяга к психоактивному веществу возрастает.

Рисунок 1. Теория «желания» и «удовольствия». При многократном употреблении психоактивного препарата «желание» усиливается, а «удовольствие» уменьшается. Возникает устойчивая ассоциативная связь между «желанием» (тягой к препарату) и связанными с употреблением препарата сигналами, например, зажиганием сигареты

Первый шаг на пути к зависимости — это первый опыт употребления, когда психоактивное вещество воздействует на центр удовольствия. На этом этапе потребителю может начать нравиться эффект вещества — особенно его употребление в определенном социальном контексте. При многократном приеме «удовольствие» от препарата может снизиться по сравнению с исходным уровнем. На этом этапе у потребителя могут возникнуть признаки толерантности к препарату, поэтому он может начать увеличивать дозу для сохранения изначального уровня ощущений.

При каждом последующем приеме препарата у потребителя возникают все более устойчивые ассоциации между сигналами, связанными с употреблением психоактивных препаратов (игла для подкожных инъекций, комната, в которой принимают психоактивное вещество, или люди, которые тоже принимают психоактивное вещество), и опытом употребления психоактивного вещества. Такая ассоциативная связь возникает из-за того, что препарат способствует появлению условных раздражителей, связанных с его употреблением. В конце концов такие условные раздражители начинают выполнять стимулирующую функцию — они индуцируют «желание» или тягу к употреблению психоактивного вещества.

P.S. Классическое учение Павлова об условном рефлексе гласит, что нейтральный стимул (звук колокольчика) в сочетании с безусловным стимулом (еда) вызывает безусловную реакцию (слюноотделение).

Считается, что в формировании зависимости участвует множество систем мозга. За решение о приеме психоактивного вещества отвечает префронтальная кора — отдел мозга, отвечающий за большую часть принимаемых в повседневной жизни решений. Введенный в организм препарат активирует эндогенные опиоидные системы, которые обычно отвечают за приятные переживания. Тяга к психоактивному препарату может быть связана с активностью прилежащего ядра мезолимби-ческого дофаминергического пути.

На рисунке 2 изображен мезолимбический путь: аксоны дофаминовых нейронов среднего мозга проецируются на определенные структуры базальных ядер, в том числе на прилежащее ядро, а также на кору лобных долей и аллокортекс. Когда потребители психоактивных препаратов улавливают сигналы, связанные с употреблением психоактивных веществ, эта система активируется, выделяя дофамин. Выброс дофамина — это нейронный коррелят «желания» и повторяющегося поведения.

Рисунок 2. Мезолимбический дофаминовый путь. Аксоны нейронов вентральной области покрышки среднего мозга проецируются на базальные ядра, в том числе прилежащее ядро, префронтальную кору и гиппокамп

За формирование условных раздражителей, связанных с употреблением психоактивных препаратов, может отвечать другая система мозга. Барри Эверитт (Barry Everitt, 2014) предполагает, что повторение сочетания сигналов, связанное с приемом психоактивного препарата, способствует обучению, то есть формированию нейронных связей в дорсальной части стриатума — области базальных ядер, состоящей из хвостатого ядра и скорлупы. При многократном употреблении психоактивного препарата осознанные действия уступают место бессознательным процессам — привычке.

В итоге потребитель психоактивного вещества теряет контроль над решениями, связанными с употреблением соответствующего препарата, а «желание», то есть осознанный прием препарата, уступает место зависимости.

Результаты многих исследований подтверждают теорию «желания» и «удовольствия». Существует множество доказательств того, что злоупотребление психоактивными веществами и обстоятельства, в которых произошло первое знакомство с препаратом, ассоциируются с удовольствием, поэтому зависимые люди продолжают употреблять психоактивное вещество, даже если его употребление больше не радует. Героиновые наркоманы часто говорят о том, что они несчастны: их жизнь разрушена, а употребление наркотика больше не доставляет удовольствия.

Однако у них по-прежнему присутствует тяга к наркотику и они продолжают его употреблять. Более того, наиболее сильная тяга к наркотику часто наблюдается именно на пике его употребления, а не после отмены. И наконец, сигналы, связанные с приемом наркотика (социальная ситуация, доступность наркотика, принадлежности для его употребления), сильно влияют на решение употребить наркотик или продолжить его прием.

P.S. Если создать крысе условия ожидания любимой еды или секса, в стриатмуме у крысы повысится уровень дофамина.

Несмотря на всеобщее признание дофаминовых основ формирования зависимости, новейшие исследования говорят о существовании более чем одного типа зависимости. Некоторые крысы легко приучаются к сигналам, связанным с подкреплением, например к рычагу, при нажатии на который можно получить удовольствие. Другие крысы игнорируют возможность получить удовольствие, нажав на рычаг, — их привлекает место, где они получают удовольствие. Животных из первой группы называют отслеживающими знаки, а животных из второй группы — отслеживающими цель.

По-видимому, при употреблении вызывающих зависимость препаратов отслеживающие знаки потребители воспринимают как стимулы, связанные с употреблением психоактивных препаратов. За тягу к психоактивному веществу у них отвечает дофаминергическая система мозга. У отслеживающих цель потребителей также может развиться зависимость от психоактивного вещества, однако в развитии зависимости задействованы другие нейронные системы. Эти данные говорят о существовании как минимум двух типов зависимости (Yager et al., 2015).

Люди, которые любят опасные приключения, могут быть генетически предрасположены к экспериментам с наркотиками, однако люди, не привыкшие рисковать, употребляют наркотики так же часто

Теорию «желания» и «удовольствия» можно распространить на многие другие жизненные ситуации. Сигналы, связанные с сексуальной активностью, потреблением пищи и даже спортом, могут усиливать «желание» — зачастую в отсутствие «удовольствия». Мы часто едим потому, что едят другие люди, при этом мы можем не испытывать голода и не получать удовольствия от еды. Сходство между расстройствами нормального поведения и зависимостью от психоактивных веществ говорит о том, что они могут быть связаны с одними и теми же механизмами обучения и системами мозга. Именно поэтому некоторые виды зависимости очень трудно лечить.

б) Почему зависимость от психоактивных веществ развивается не у всех? Увидев, что некоторые люди более склонны к компульсивному употреблению психоактивных веществ, чем другие, ученые провели исследования и получили доказательства генетической природы различий в употреблении психоактивных препаратов. Во-первых, если один из двух однояйцевых близнецов (одинаковый генотип) злоупотребляет алкоголем, его близнец будет с большей вероятностью злоупотреблять алкоголем, чем если бы они были разнояйцевыми близнецами (лишь с некоторым количеством общих генов).

Во-вторых, люди, усыновленные непосредственно после рождения, чаще начинают злоупотреблять алкоголем, если их биологические родители являются алкоголиками — даже если они практически не контактировали с биологическими родителями. В-третьих, хотя большинство животных не интересуются алкоголем, с помощью селекции удалось получить линии мышей, крыс и обезьян, употребляющих большое количество алкоголя.

Однако каждое из этих доказательств вызывает сомнения. Возможно, однояйцевые близнецы демонстрируют большую конкордантность (встречаемость одинаковых поведенческих признаков) в отношении злоупотребления алкоголем, потому что их жизненные обстоятельства более схожи, чем жизненные обстоятельства разнояйцевых близнецов. Связь между алкоголизмом приемных детей и алкоголизмом их биологических родителей может быть обусловлена изменениями в нервной системе из-за пренатального воздействия психоактивного вещества. И наконец, тот факт, что селекция позволяет вывести животных, способных употреблять алкоголь, не говорит о том, что все страдающие алкоголизмом люди имеют те же генетические особенности.

Настоящим доказательством генетической природы алкоголизма может быть только обнаружение связанных с алкоголизмов отдельного гена или набора генов.

P.S. Уровень конкордантности у идентичных близнецов по целому ряду заболеваний, от шизофрении до бронхиальной астмы, указывает на возможность эпигенетического наследования поведения следующими поколениями.

Эпигенетика предлагает другое объяснение предрасположенности к зависимостям (Hillemacher et al., 2015). Вызывающие зависимость вещества могут снижать транскрибируемость генов, связанных с произвольными реакциями, и увеличивать транскрипцию других генов, которые связаны с зависимым поведением. Эпигенетические изменения экспрессии генов человека могут сохраняться и передаваться последующим поколениям. Это значит, что эпигенетические изменения могут быть причиной как поддерживающего зависимость устойчивого поведения, так и возможности наследования предрасположенности к зависимости от психоактивных веществ.

в) Лечение зависимости от психоактивных веществ. На рисунке 3 представлены масштабы потребления психоактивных веществ гражданами США в возрасте 12 лет и старше, сообщившими исследователям из Национального института по употреблению наркотиков об употреблении как минимум одного психоактивного вещества в течение предшествующего года в рамках проекта «National Survey of Drug Use» (2016). Два наиболее часто употребляемых психоактивных препарата, алкоголь и табак, являются легальными. Наркотики, за которые предусмотрены самые суровые наказания, кокаин и героин, употребляют значительно меньшее число людей.

Рисунок 3. Употребление психоактивных препаратов в США (данные за 2016 г.). Результаты опроса американцев в возрасте 12 лет и старше, сообщивших об употреблении как минимум одного психоактивного препарата в течение предшествующего года. Доли потребителей алкоголя, табака и марихуаны указаны приблизительно

Однако криминализация наркотиков явно не является решением проблемы их употребления или злоупотребления, о чем говорит широкое распространение употребления каннабиса, третьего по популярности наркотика на графике. Его повсеместное использование побудило некоторые штаты США и Канады легализовать каннабис, однако федеральные законы США по-прежнему запрещают его применение.

Лечение зависимости от психоактивных препаратов осложняется иррациональностью правовых запретов. В США закон Гаррисона о наркотиках, изданный в 1914 г., поставил вне закона героин и целый ряд других препаратов, а также запретил лечение зависимостей в частных медицинских кабинетах. Закон о лечении от наркозависимости 2000 г. частично отменил этот запрет, разрешив лечение пациентов с некоторыми ограничениями. Кроме того, правовые последствия употребления психоактивных веществ сильно различаются в зависимости от препарата и юрисдикции.

Доказано, что употребление табака гораздо больше вредит здоровью, чем употребление каннабиса. Умеренное употребление алкоголя, по-видимому, тоже не приносит вреда. Умеренное употребление опиоидов, судя по всему, невозможно.

Ограничение курения в общественных местах показало свою эффективность в отношении сокращения употребления табака. Для лечения лиц, злоупотребляющих опиоидами, необходимо медицинское вмешательство.

Подход к лечению зависимости от психоактивных веществ зависит от вещества. Существуют сетевые сообщества и очные встречи групп самопомощи и профессиональных групп, ориентированных на лечение специфических видов зависимости. Поскольку зависимость обусловлена воздействием связанных с употреблением психоактивного вещества сигналов и определенными изменениями в мозге, отказ от пагубной привычки связан с высоким риском рецидива.

Исследования в области нейробиологии продолжаются — они необходимы для понимания физиологических основ употребления психоактивных препаратов и поиска более эффективных способов лечения. Самое важное в медикаментозном лечении — осознавать, что зависимость от психоактивного препарата для большинства людей остается проблемой в течение всей жизни. Это значит, что зависимость от психоактивных веществ нужно лечить так же, как различные виды поведенческой зависимости и хронические заболевания: так, контроль веса с помощью подходящей диеты и физических упражнений для многих людей — это борьба на всю жизнь.

г) Могут ли психоактивные вещества вызывать повреждение мозга? Многие природные вещества могут действовать как нейротоксины — некоторые из таких веществ представлены в табл. 2. Текущие исследования нейротоксичности этих веществ и других препаратов на животных показали, что они могут вызывать повреждение мозга. Некоторые вызывающие зависимость психоактивные вещества могут повреждать человеческий мозг, однако доказать это очень трудно. Крайне сложно разделить употребление психоактивного препарата и другие жизненные переживания. Кроме того, достаточно трудно получить мозг наркомана для посмертных исследований.

Тем не менее есть доказательства особой чувствительности развивающегося мозга к психоактивным препаратам, особенно в подростковом возрасте, когда люди начинают экспериментировать с психоактивными веществами (Teixeira-Gomes et al., 2015).

В конце 1960-х гг. были получены данные о связи глутамата натрия — усилителя вкуса, придающего пище соленый вкус — с головными болями у некоторых людей. Чтобы исследовать этот эффект, ученые подвергали воздействию высоких доз глутамата натрия культивируемые нейроны, что приводило к гибели клеток. Затем они вводили глутамат натрия в мозг лабораторных животных, что также вызывало гибель нейронов.

Результатом этих исследований стало следующее открытие: многие глутаматоподобные вещества, в том числе домоевая и каиновая кислоты (выделяемые водорослями токсины), а также иботеновая кислота (содержится в некоторых ядовитых грибах), способны убивать нейроны (рис. 4). Некоторые препараты, такие как фенциклидин и кетамин, также действуют как агонисты глутаматных рецепторов — это значит, что высокие дозы этих препаратов могут приводить к гибели нейронов.

Рисунок 4. Нейротоксичность. А. Темные пятна — это вызванные домоевой кислотой повреждения гиппокампа и других отделов мозга. Домоевая кислота, аналог глутаминовой кислоты и агонист глутаматных рецепторов, вызывает амнестическое отравление моллюсками, которое может приводить к потере кратковременной памяти на длительный срок, повреждению мозга, а в тяжелых случаях даже к летальному исходу. Б. Как показано на рисунке, глутамат натрия и глутаминовая кислота (нейромедиатор глутамат) имеют практически одинаковую структуру и схожие свойства

Глутаматоподобные препараты токсичны, потому что они воздействуют на глутаматные рецепторы. Активация глутаматных рецепторов обеспечивает приток в клетку ионов Са²⁺, что, благодаря вторичным мессенджерам, приводит к активации гена, который индуцирует апоптоз (гибель клеток). Это открытие показывает, что токсичность препарата может быть связана не только с его воздействием на клеточную функцию, но также с его способностью активировать нормальные процессы, которые связаны с апоптозом.

Следует отметить, что нет никаких доказательств опасности умеренного потребления глутамата натрия.

Что же можно сказать о множестве рекреационных препаратов, воздействующих на нервную систему? Обладают ли они нейротоксичностью? Главная проблема состоит в том, чтобы отделить эффекты препарата от других факторов, связанных с его употреблением. Например, хронический алкоголизм может быть связан с повреждениями таламуса и корковых областей, приводящими к тяжелым расстройствам памяти. Однако такие повреждения вызывает не алкоголь. Как правило, алкоголики получают с пищей слишком мало тиамина (витамин В1), а алкоголь мешает всасыванию тиамина в кишечнике. Тиамин играет ключевую роль в поддержании структуры клеточных мембран.

Точно так же, изучая случаи тяжелых психических расстройств, возникающих после злоупотребления определенными рекреационными психоактивными препаратами, сложно понять, было ли состояние вызвано употреблением препарата или употребление препарата усугубило уже существующие проблемы. Кроме того, сложно определить, что именно стало причиной неблагоприятного исхода — психоактивное вещество или содержащиеся в нем примеси. Тем не менее совершенствование методов нейровизуализации позволило получить доказательства способности рекреационных препаратов повреждать мозг и приводить к когнитивным нарушениям.

Наиболее веские доказательства удалось получить благодаря исследованию синтетического амфетаминоподобного вещества МДМА, также известного как экстази, или Молли (Buttner, 2011). Несмотря на структурное сходство МДМА с амфетамином, он обладает галлюциногенным эффектом, поэтому его называют галлюциногенным амфетамином. Исследования на животных показали, что дозы МДМА, приближенные к дозам, принимаемым людьми, приводят к дегенерации очень тонких терминалей серотонинергических нейронов. У обезьян повреждения терминалей могут быть необратимыми. Обнаруженные с помощью нейровизуализации расстройства и повреждения памяти у потребителей МДМА связаны с аналогичными повреждениями нейронов (Cowan et al., 2008).

Кроме того, МДМА может содержать примесь, называемую пара-метоксиметамфетамином (ПММА). Этот очень токсичный амфетамин известен как «доктор Смерть» — разница между дозой, вызывающей поведенческий эффект, и летальной дозой минимальна (Vevelstad et al., 2012). Неизвестные примеси часто присутствуют в веществах, купленных на улице.

Психоактивное действие кокаина аналогично действию амфетамина, поэтому есть основания подозревать кокаин в том, что он способен разрушать мозг. Употребление кокаина связано с нарушениями мозгового кровотока и другими изменениями в системе кровообращения. Данные нейровизуализации говорят о том, что некоторые отделы мозга кокаиновых наркоманов уменьшаются в размере, что свидетельствует о возможной токсичности кокаина для нейронов (Liu et al., 2014).

У восприимчивых людей употребление ТГК может провоцировать психоз, однако неизвестно, связан ли он с повреждением мозга. В отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше) рассмотрены способы применения ТГК в терапевтических целях, а данные новейших исследований указывают на то, что ТГК может обладать нейропротективными свойствами. Он может способствовать восстановлению мозга после черепно-мозговой травмы и замедлять прогрессирование дегенеративных заболеваний, в том числе болезни Альцгеймера и болезни Гентингтона (Nguyen et al., 2014).

д) Клинические аспекты. Психотическое состояние, вызванное злоупотреблением психоактивными веществами. Л. В. 22 года. Уже почти год он бродит по коридорам реабилитационной клиники. Он угрюм или враждебен, и у него редко бывают моменты просветления. Будучи студентом, Л. В. употреблял кристаллический метамфетамин. На третьем курсе прямо перед итоговыми экзаменами у него случился психотический приступ — с тех пор Л. В. живет в клинике.

Л. В. — сын жестокого отца и матери-алкоголички. В детстве он был артистичным и чувствительным, казался старше своих лет. Л. В. увлекался научной фантастикой и математикой, а его друзьям нравилось с ним общаться. Когда Л. В. учился в средней школе, его семья заметила, что у него случались периоды молчания, во время которых он часто выпадал из социума. Л. В. экспериментировал с алкоголем, табаком, каннабисом, грибами и кокаином, а потом открыл для себя кристаллический метамфетамин (также известный как лед), который научился получать из лекарства от простуды, препарата Ritaline, удобрения, средства для очистки слива, антифриза и английской соли.

Показано, что низкие дозы метамфетамина, представляющего собой активное вещество кристаллического метамфетамина, поднимают настроение, повышают бдительность и концентрацию, снижают аппетит и способствуют снижению веса. Более высокие дозы у восприимчивых людей вызывают психоз, иногда приводят к судорогам и кровоизлияниям в мозг. Людям, которые подобно Л. В. практикуют компульсивное употребление метамфетамина, свойственны внезапные резкие смены настроения, паранойя, галлюцинации, делирий и бред, который сопровождается агрессивным поведением.

Поскольку метамфетамин является агонистом дофаминовых рецепторов, он взаимодействует непосредственно с прилежащим ядром, что может приводить к компульсивной тяге к наркотику. Во время первого периода воздержания симптомы синдрома отмены могут сохраняться в течение нескольких месяцев — намного дольше, чем при отказе от других наркотиков. У человека постоянное употребление метамфетамина оказывает токсический эффект на дофаминергические и серотониновые нейроны среднего мозга, что приводит к уменьшению объема серого вещества в некоторых отделах мозга и неблагоприятным изменениям в уровне метаболических процессов в мозге (Krasnova & Cadet, 2009).

За неделю до начала психотического эпизода Л. В. сообщил, что не спал две недели. Бред стал более выраженным. Его пропахшая сыростью квартира была завалена принадлежностями для употребления наркотика и грязными простынями. В квартире уже давно не было никакой еды.

Дофаминергические антагонисты используют для лечения психоза, однако они не могут излечить его полностью. Несмотря на лечение Л. В. продолжает бить себя по лицу, прилюдно мастурбировать, выкрикивать непристойности и издавать животные звуки. Врачи почти не надеются на его выздоровление. В это же время медики отмечают рост числа молодых людей, проявляющих агрессию и жестокость из-за употребления кристаллического метамфетамина.

е) Закрепление изученного материала. Прежде чем продолжить, проверьте себя.

1. Теория «желания» и «удовольствия» гласит, что при многократном употреблении психоактивного вещества ____ снижается из-за ____ , а ____ повышается из-за ____ .

2. На уровне нервной системы решение об употреблении психоактивного препарата принимает ____ . Попав в организм, препарат активирует опиоидные системы ____ , которые отвечают за приятные переживания. Тяга к психоактивному веществу может быть связана с ____ , а повторение связанного с приемом психоактивного препарата сочетания сигналов способствует формированию нейронных связей в ____ , обеспечивая переход от осознанного приема препарата к зависимости.

3. Одно из возможных объяснений наследственной природы предрасположенности к зависимости состоит в том, что ____ может вносить свой вклад в поддерживающее зависимость устойчивое поведение, так и в возможность наследования предрасположенности к зависимости от психоактивных веществ.

4. Сложно определить, может ли рекреационное использование психоактивного препарата привести к повреждению мозга, поскольку сложно разделить эффекты ____ и эффекты ____.

5. Коротко опишите подходы к лечению зависимости от психоактивных веществ.

ж) Ответы на вопросы для самоконтроля:
1. Удовольствие; толерантности; «желание» (побуждение); сенситизации.
2. Лобная кора; ствола мозга; мезолимбическим дофаминергическим путем; базальных ядрах.
3. Эпигенетический механизм.
4. Психоактивных препаратов; иного пережитого опыта.
5. Лечение зависимости от психоактивных веществ зависит от препарата. При использовании любого подхода к лечению залогом успеха является радикальное изменение образа жизни. Но в некоторых случаях, лечение осложняется из-за генетических и эпигенетических факторов, благодаря которым некоторые люди в большей степени предрасположены к злоупотреблению психоактивными препаратами и возникновению зависимости, чем другие.

- Читать далее "Гормоны и их влияние на мозг, поведение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.7.2023