Для пульмонэктомии справа используют тот же доступ, что и для верхней лобэктомии справа. Однако необходимо принимать во внимание некоторые особенности. Осложнения со стороны трахеобронхиалыюго дерева, например бронхоплевральные свищи, после пульмонэктомии лечить намного сложнее, чем после менее обьёмпой резекции, так как необходима операция с применением мышечных лоскутов ПЗМ или ШМС, в связи с чем следует использовать доступ с экономным рассечением мышц.

Однако иногда при пульмонэктомии по поводу центрального рака лёгкого, при которой резко затруднено выделение сосудов и бронха, необходим достаточно широкий доступ. Выбор характера и локализации разреза основывают на особенностях пациента и предпочтениях хирурга.

У пациентов с центральным образованием неутомлённой этиологии иногда для подтверждения диагноза сначала выполняют менее объёмную резекцию лё!Кого. Пульмонэктомия— операция с высоким риском осложнений, намного более калечащая, чем резекции лёгкого меньшего объёма, поэтому пульмонэктомию никогда не выполняют, если диагноз не установлен. После подтверждения диагноза проводят тщательную ревизию плевральной полости.

У пациентов с известным или предполагаемым раком лёгкого, наиболее частым показанием к пульмонэктомии, имя уточнения объёма резекции выполняют биопсию лимфатических узлов с их срочным исследованием. Чтобы определить техническую возможность выполнения достаточной резекции, рекомендуют исследовать сосуды корня лёгкого.

Как только принято решение о пульмонэктомии, мобилизуют лёгочную связку до уровня нижней лёгочной вены и рассекают плевру, окружающую ворота лёгкого. При экстраплевральной пульмонэктомии обе лёгочные вены выделяют по окружности, затем выделяют лёгочную артерию до перикардиального изгиба. Вены при разделении относительно устойчивы к повреждению, но даже при травмировании их легко восстановить. С этой точки зрения лёгочная артерия — самый опасный сосуд, поэтому необходимо приложить все усилия к сохранению её целостности:

• исключить непосредственный захват сосуда (его фиксируют за адвентинию):
• если необходимо применение ножниц, то следует предварительно захватывать большую часть сосуда по всей окружности для его зашиты;
• осуществлять разделение тупым способом тупферами, пользоваться ножницами с закрытыми концами режущих поверхностей;
• не обходить изогнутым зажимом сосуд, пока он не выделен по всей окружности.

Некоторые хирурги считают, что самый безопасный инструмент для выделения лёгочной артерии по окружности — указательный палец.

Если выясняют, что выделение одного из трёх сосудов будет затруднено, то в первую очередь выделяют два других сосуда, а затем при помощи петли можно «поймать в ловушку» третий. Если произошло его повреждение, то кровотечение легко остановить, затягивая петлю и пережимая два других сосудов. Кровотечение из повреждённого проксимального отдела лёгочной артерии остановить весьма сложно. При этом имеется очень небольшое окно для наложения сосудистого зажима, и если зажим наложен слишком близко к зоне повреждения, то он может вызвать дополнительную травму сосуда.

Другой метод остановки кровотечения состоит в разделении тканей, расположенных между ВПВ и восходящей аортой, проникновении в полость перикарда и наложении зажима на лёгочную артерию в месте её от хождения от лёгочного ствола. В некоторых случаях, особенно при отсутствии аппарата искусственного кровообращения, можно остановить приток крови, пережимая обе полые вены, и получить некоторое время для восстановления повреждённой легочной артерии.

В некоторых ситуациях сосуды выделяют интраперикардиально. Такая методика показана при прорастании опухолью одного их трёх крупных сосудов вблизи перикарда, либо при прорастании в перикард большой центральной опухоли (при этом часто вовлечён диафрагмальный нерв), либо при выраженном фиброзе и воспалении после лучевой терапии. Перикард вскрывают продольным разрезом, который начинается под НПВ и заканчивается над лёгочной артерией. В большинстве случаев, чтобы предотвратить повреждение диафрагмального нерва, перикард потом и ю выполняют позади него.

Вены и артерия обычно легко выделяют путём минимального рассечения. После того как сосуды выделены, анестезиолога информируют о том, что лёгкое будет выключено из кровообращения. Перед окончательной перевязкой сосудов рекомендуют пережать легочную артерию на 1-2 мин. для того чтобы убедиться, что пациент перенесёт потерю лёгкого. Затем сосуд пережимают и пересекают любым подходящим способом. В большинстве случаев сосуд пересекают между двумя рядами скоб сосудистого сшивающего аппарата или рассекаютлииейным режущим сшивающим аппаратом.

При отсутствии аппарата или при недостаточном выделении сосудов, не позволяющем наложить аппарат, проксимальный участок артерии пережимают и прошивают монолитной нитью непрерывным швом Блелока. Лёгочный конец сосуда лигируют.

- Перейти в раздел "хирургия"