Эндоскопическая классификация язвенных кровотечений по Форресту (Forrest J. et al.) имеет определенное значение для выработки лечебной тактики:
• FIa — струйное (артериальное) кровотечение из язвы;
• FIb — капельное (венозное) кровотечение из язвы;
• FIIa — тромбированные сосуды в дне язвы;
• FIIb — сгусток крови, закрывающий язву;
• FIIc — язва без признаков кровотечения;
• FIII — источник кровотечения не обнаружен.

Эзофагогастродуоденоскония точно определяет источник кровотечения у 93—99% больных, тогда как информативность рентгенологического исследования при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки составляет не более 50%.

Эндоскопическое исследование позволяет оценить интенсивность продолжающегося кровотечения, остановить его и провести контроль гемостаза. Накоплен значительный опыт эндоскопической остановки кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Показание к попытке эндоскопической остановки кровотечения — любое продолжающееся кровотечение из желудочной или дуоденальной язвы.
Используемые способы эндоскопического гемостаза целесообразно сгруппировать в зависимости от физических свойств методов.

Инъекционные методы — растворы норэпинефрина и эпинефрина, 25% раствор прокаина в этаноле, 70,0% и 96,6% этанол.
Простой и достаточно эффективный метод лечебного воздействия на источник кровотечения — обкалывание его различными кровоостанавливающими медикаментами. Растворы норэпинефрина и эпинефрина оказывают вазоконстриктивное действие, за счет которого и осуществляется гемостаз. После паравазальных инъекций 25,0% и 96,6% раствором этанола, который обладает гидрофильными свойствами, быстро наступают отек тканей, сдавление сосудов и их тромбоз. В достижении гемостаза играет роль химическая коагуляция. Инъекционная методика технически доступна, недорога и безопасна при точном соблюдении техники выполнения.

Существенные недостатки метода:
• трудность его выполнения в анатомически «неудобных» зонах — субкардии и стенозированной луковице двенадцатиперстной кишки и при пенетрации язвы в предлежащий орган;
• низкая эффективность при интенсивных кровотечениях из язвы FIa по Форресту.

Аппликационные методы — трихлорэтиламин, цианакрилаты, клей-пленка и др.
При капиллярных и венозных кровотечениях (FIb) гемостаза достигают орошением источника кровотечения трихлорэтиламином. При струйном артериальном кровотечении (FIa) препарат почти сразу вымывается из язвенного дефекта и не оказывает желаемого действия.

Через манипуляционный канал эндоскопа трихлорэтиламин подают по катетеру в зону кровотечения. Механизм гемостаза связан с кратковременным криовоздействием. Этот метод широко сочетают с другими видами лечебной эндоскопии.

Аппликации пленкообразующими полимерами — биологическими веществами на основе цианакрилатов — находят все более широкое распространение. С этой целью применяют нитрофурал (лифузоль), клей М К-6, МК-7, М К-8 и др.
Термические методы — лазерная коагуляция, криовоздействие, моно- и биполярная, аргонно-плазменная коагуляция.

В ряде лечебных учреждений успешно используют метод лазерной фотокоагуляции кровоточащих дефектов слизистой оболочки. Обязательные условия применения лазерного излучения — хорошая видимость источника кровотечения и отсутствие в желудке большого объема крови. При продолжающемся кровотечении необходимо предварительно промыть желудок водой.

Продолжительность эффективного воздействия (устойчивого гемостаза) зависит от источника кровотечения, диаметра кровоточащего сосуда и мощности излучения. Неудачи при фотокоагуляции наблюдают в 7—9% случаев.
Точная дозировка мощности лазерного излучения (20—50 Вт) и квалификация медицинского персонала позволяют избежать осложнения — перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Большая стоимость аппаратуры и невысокая эффективность при интенсивных язвенных кровотечениях существенно ограничивают использование метода в широкой клинической практике.
При криовоздействии на поверхность дефекта с помощью хладона создают температуру 28 ± 2 °С продолжительностью до 10 с. Этот метод целесообразен при неинтенсивном кровотечении (FIb) и более подходит для профилактики его рецидива (FIIa, FIIb).

Наиболее эффективный, относительно простой и доступный метод эндоскопического гемостаза — эндоскопическая моноили биполярная диатермокоагуляция источника кровотечения. Предварительно необходимо удалить кровь и сгустки. Наиболее сложна для диатермокоагуляции хроническая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом. Коагулировать следует ткань (дно и края язвы), расположенную рядом с сосудом. В этом случае зона теплового некроза распространяется на сосуд, вызывает в нем тромбообразованис и останавливает кровотечение. Нельзя коагулировать непосредственно сосуд, поскольку образующийся тромб «приваривается» к диатермозонду и вместе с ним отрывается от сосуда, приводя к рецидиву кровотечения. Диатермокоагуляцию проводят путем серии коротких (не более 2—3 с) включений тока высокой частоты, создавая белый непрерывный коагуляционный струп в язве. При этом сочетают обдувание места коагуляции струей воздуха с промыванием водой источника кровотечения. Устойчивость гемостаза контролируют осмотром источника кровотечения через эндоскоп.
Как правило, выбор одного или нескольких методов эндоскопической остановки кровотечения определяется возможностями лечебного учреждения и квалификацией врача-эндоскописта.

- Ознакомтесь далее со статьей "Механический гемостаз при желудочном кровотечении. Техника"

1. Варикоз и травма пищевода. Классификация
2. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнения
3. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация
4. Эзофагогастродуоденоскопия при желудочном кровотечении. Гемостаз
5. Механический гемостаз при желудочном кровотечении. Техника
6. История хирургии гастродуоденального кровотечения. Активно-выжидательная тактика
7. Органосохраняющие операции при гастродуоденальном кровотечении. Ваготомия
8. Оценка риска рецидива гастродуоденального кровотечения. Критерии
9. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Показания и противопоказания