Эта статья сосредоточена на понимании эффектов наиболее распространенных анестетиков на сердечно-сосудистую систему. Большинство исследований, которые изучали эти эффекты, подвергались влиянию искажающих факторов, и зачастую изучаемый препарат комбинировался с другими препаратами для анестезии. Многие педиатрические исследования изучали гемодинамические эффекты препаратов для анестезии у больных с ВПС.

При этом возникал вопрос: можно ли экстраполировать результаты этих исследований на нормальное физиологическое состояние? Наконец некоторые исследования изучают действие препарата на изолированной сердечной мышце, которая, однако, может неадекватно отражать эффект, наблюдаемый в естественных условиях (как, например, кетамин, который будет обсужден ниже).

Чтобы сделать это обсуждение более обоснованным, изучите следующий клинический случай.

Пациент — девочка, 21 мес. Ей требуется проведение анестезии для катетеризации сердца. В прошлом у нее были диагностированы коарктация аорты, легкий митральный стеноз и умеренный аортальный стеноз. На 4-й день жизни ей была проведена коррекция коарктации, но оперативного вмешательства на митральном клапане и клапане аорты не выполнено. Был получен превосходный результат после коррекции коарктации аорты, но затем она вышла из-под наблюдения.

Повторно поступила в клинику с недостаточно компенсированной сердечной недостаточностью, возможно на фоне неоперированного аортального стеноза, и была направлена в наше учреждение для проведения аортальной вальвулопластики. Ей были назначены инотропные препараты для улучшения кардиальной функции. Недавно проведенная ЭхоКГ показала отсутствие резидуальной коарктации, наличие легкого митрального и умеренного аортального стеноза в сочетании с выраженным снижением функции левого желудочка, вероятно, обусловленным недооцененной степенью аортального стеноза. Функция правого желудочка и остальные параметры ЭхоКГ в норме.

Вопрос: Какие препараты для анестезии вы бы предпочли для проведения катетеризации сердца этой пациентке? Помните, что гемодинамические целевые показатели пациента с аортальным стенозом включают поддержание пред- и постнагрузки, предотвращение брадикардии, тахикардии и артериальной гипотензии; тахикардия и артериальная гипотензия оказывают негативное влияние на баланс между доставкой и потреблением кислорода миокардом.

а) Пропофол и сердечно-сосудистая система. Пропофол нашел повсеместное применение в хирургической пратике, особенно после недавнего вывода тиопентала натрия (Тиопентала) из продажи. Пропофол обеспечивает как быструю индукцию в анестезию, так и быстрое пробуждение после нее. Что касается его влияния на гемодинамику, в исследовании здоровых китайских детей без ВПС пропофол, используемый для вводного наркоза (2,5 мг/кг), приводил к снижению среднего АД на 28—31%.

В более позднем исследовании детей с оценкой по ASA I—II, подвергающихся плановой операции, при оценке гемодинамических параметров было выявлено: несмотря на отсутствие значимых изменений ЧСС, отмечалось снижение среднего АД на 15% от такового при индукции и увеличение до 25% на 5-й минуте после индукции. В этом исследовании системное сосудистое сопротивление снижалось на 14 и 27% соответственно во время индукции и на 5-й минуте. При проведении ЭхоКГ для оценки сократимости было замечено, что она значительно уменьшалась по сравнению с бодрствованием.

Несмотря на то что такие гемодинамические изменения здоровыми детьми переносились хорошо, следует уделять особое внимание применению пропофола у детей со сниженной сократимостью миокарда или важностью поддержания системного сосудистого сопротивления. Эти данные могут сделать пропофол наименее подходящим препаратом для лечения нашего пациента, которому будет проведена катетеризация.

б) Тиопентал натрия (Тиопентал) и сердечно-сосудистая система. Несмотря на то что в США тиопентал натрия (Тиопентал*) больше не доступен, он все еще широко используется во многих странах мира. Считается, что угнетающее действие тиопентала натрия (Тиопентала*) на сердечно-сосудистую систему менее глубоко, чем то, которое вызывает пропофол. Этот эффект тиопентал натрия (Тиопентал*) оказывает прежде всего за счет расширения вен (снижается венозный возврат), а также за счет непосредственной депрессии миокарда. В своем исследовании Вуди (Wodey) и соавт. показали, что тиопентал натрия (Тиопентал*) не приводил к значительному снижению систолического АД, среднего АД или системного сосудистого сопротивления, хотя было выявлено значительное снижение фракции укорочения.

Тиопентал натрия (Тиопентал) также безопасно использовался у новорожденных без серьезных изменений ЧСС или АД. Именно поэтому там, где этот препарат доступен, он будет наиболее приемлемым выбором во время процедуры катетеризации.

в) Кетамин и сердечно-сосудистая система. Считается, что кетамин действует как антагонист рецепторов N-метил-D-аспарагиновой кислоты, вызывая состояние диссоциативной анестезии. Во многих отношениях кетамин является практически полноценным анестетиком, обеспечивающим амнезию, угнетение сознания и аналгезию. Кетамин широко используется как один из препаратов, оказывающих минимальное угнетающее влияние на гемодинамику, что подтверждает большинство исследований.

Кетамин вызывает небольшое изменение давления в легочной артерии или легочного сосудистого сопротивления. Кроме того, считается, что поддержание гемодинамической стабильности кетамином реализуется за счет возбуждения ЦНС симпатомиметическими медиаторами и подавления нейронального захвата катехоламинов, часто приводящими к увеличению ЧСС, среднего АД и системного сосудистого сопротивления. Таким образом, кетамин является подходящим препаратом для процедуры катетеризации. Однако есть исследования, которые могли бы нас заставить задуматься.

В исследовании на изолированных кардиомиоцитах кетамин оказывал отрицательное инотропное влияние в результате замедления движения кальция через саркоплазматический ретикулум. В исследовании с участием 12 критически больных взрослых Ваксман (Waxman) и соавт. показали, что у половины этих пациентов после внутривенной индукции кетамином произошло уменьшение сократимости миокарда и снижение системного сосудистого сопротивления. Эти авторы выдвигают гипотезу, что при критическом состоянии «запасы катехоламинов и адренокортикоидов были снижены еще до назначения кетамина готовя почву для реализации возможных побочных эффектов».

В это исследование был также включен ребенок с терминальной стадией кардиомиопатии, у которого развилась беспульсовая электрическая активность после индукции кетамином. Кроме того, Крист (Christ) и соавт. показали, что у пациентов, получающих длительную инфузию [3-агониста, были выявлены неблагоприятные гемодинамические последствия инфузии кетамина в виде снижения сердечного выброса на 21%. Это может связано с down-регуляцией адренергических рецепторов, что приводит к снижению активности реакции на любые эндогенные катехоламины.

г) Этомидат и сердечно-сосудистая система. Этомидат — это быстродействующий препарат индукции, который реализует свои эффекты через рецептор гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), вызывая угнетение сознания. Этомидат оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, даже у детей с малым гемодинамическим резервом. Этот препарат позволил провести неосложненную индукцию анестезии у пациента, у которого 10 дней назад произошла ОК во время индукции кетамином. Даван (Dhawan) и соавт. изучили эффекты однократной дозы этомидата 0,3 мг/кг в серии с участием 30 пациентов с врожденными сердечными шунтами, которым проводилась катетеризация сердца. Никаких существенных изменений ЧСС, систолического АД, среднего АД или системного кровотока не выявлено.

Это исследование сходилось во мнении с более поздним исследованием, проведенным Саркаром (Sarkar) и соавт., в котором показаны отсутствие изменений аортального давления и значительные изменения легочного АД после болюсного введения этомидата. Кроме применения для индукции анестезии имеются описания применения этомидата в качестве препарата для поддержания анестезии у детей.

Несмотря на перечисленные благоприятные гемодинамические эффекты, этомидат обычно не используется для вводного наркоза у детей из-за нежелательных побочных эффектов, включая боль при инъекции, миоклонические движения, тошноту, рвоту и, возможно самое главное, подавление надпочечников, что приводит к снижению уровня кортизола в крови. Значимость этомидат-индуцированного подавления функции надпочечников продолжает обсуждаться в литературе. В метаанализе исследований, Альберт (Albert) и соавт. сравнивали показатели анестезии с применением этомидата и без него у пациентов в критическом состоянии.

По результатам был обнаружен значительный рост распространенности надпочечниковой недостаточности и летальности у больных, которые получали этомидат. Более поздний ретроспективный обзор пациентов с сепсисом, которые получали этомидат для интубации, не показал никакой взаимосвязи между применением одной дозы этомидата и летальностью или неблагоприятными клиническими исходами. Трудно экстраполировать эти результаты на область педиатрии, но необходимо подходить к принятию решений благоразумно.

д) Мидазолам и сердечно-сосудистая система. Мидазолам может использоваться в качестве единственного препарата для индукции анестезии. Однако по сравнению с тиопенталом натрия (Тиопенталом*) индукция мидазоламом более медленная, при этом даже большая доза мидазолама не обеспечивает достаточную индукцию. Мидазолам используется в качестве единственного анестезирующего средства для краткосрочных и неболезненных процедур. Чаще мидазолам используется в качестве премедикации или в сочетании с другими анестети-ками/анальгетиками. В своем исследовании Шекердемиан (Shekerdemian) и соавт. показали, что при болюсном введении мидазолам вызывал значительное снижение АД, а также уменьшение сердечного выброса на 24%.

Эти параметры имели тенденцию к возвращению к исходным показателям в течение часа, но это исследование было проведено у детей с нормальным сердечным выбросом. Важно отметить, что при болюсном введении мидазолама новорожденным, которые также получают фентанил, возможно развитие тяжелой артериальной гипотензии. Подобным образом инфузия мидазолама с фентанилом при операции по поводу ВПС сопровождалась значительным снижение ЧСС, АД и сердечного выброса, при этом сократительная способность миокарда была сохранена.

Если не учитывать влияние на гемодинамику, мидазолам отдельно или в сочетании с фентанилом определенно является неплохим вариантом для анестезии при процедуре катетеризации. Однако провести анестезию таким образом, чтобы экстубировать пациента по окончании процедуры, а это весьма желательно, может быть трудно.

е) Дексмедетомидин и сердечно-сосудистая система. Дексмедетомидин — это α₂-адреномиметик, вызывающий аналгетический, анксиолитический и седативный эффекты путем влияния на спинной и головной мозг. Это средство применяется в качестве адъюванта при проведении общей анестезии и как седативное средство для процедур. В небольшой серии случаев четырех младенцев, требующих проведения прямой ларингоскопии и бронхоскопии, индукция и поддержание общей анестезии проводились только с помощью дексмедетомидина. Тем не менее одному пациенту потребовалось дополнительное введение пропофола.

Минимальное влияние на легочную вентиляцию является большим преимуществом дексмедетомидина перед другими часто используемыми седативными препаратами или анестетиками. У детей применение дексмедетомидина сопровождается уменьшением ЧСС и сопутствующим снижением АД. В одном исследовании артериальная гипотензия при использовании дексмедетомидина у детей оставалась в пределах 20% по сравнению с изначальными показателями. В другом исследовании было описано возникновение артериальной гипертензии при использовании дексмедетомидина у детей, подвергающихся электрофизиологическим исследованиям. Предполагается, что влияние дексмедетомидина на ЧСС и АД является вторичным на фоне симпатического воздействия на ЦНС.

ж) Опиоиды и сердечно-сосудистая система. Было проведено много исследований влияния опиоидов на гемодинамику новорожденных и младенцев. В данном разделе в первую очередь мы обратим внимание на синтетические опиоиды.

Использование фентанила у детей хорошо изучено. Он остается одним из наиболее часто используемых опиоидов для общей анестезии у новорожденных ность. Тем не менее имело место значительное увеличение ЧСС и среднего АД. В других исследованиях возникло предположение, что его применение может сопровождаться отрицательным хронотропным эффектом, а рутинное использование ремифентанила во время управляемой артериальной гипотензии может способствовать ее усугублению.

з) Динитрогена оксид (Азота закись) (NO₂) и сердечно-сосудистая система. В связи с неспособностью к достижению полной минимальной альвеолярной концентрации анестетика, NO₂ прежде всего используется в качестве адъюванта для поддержания анестезии. Учитывая отсутствие неприятного запаха, он также обычно используется во время индукции анестезии у детей. Несмотря на сообщения об увеличении легочного сосудистого сопротивления при его использовании у взрослых, никаких доказательств подобных проявлений у детей, даже при исходно повышенном легочном сосудистом сопротивлении, не представлено.

В отличие от минимального воздействия на легочное сосудистое сопротивление, по крайней мере 2 исследования с участием детей выявили небольшое, но достоверное уменьшение ЧСС и сердечного индекса при использовании NO₂. Однако в исследовании, проведенном Мюрреем (Murray) и соавт., фракция выброса и ударный объем оставались неизменными.

и) Ингаляционные анестетики и сердечно-сосудистая система. Воздействие летучих анестетиков на системное сосудистое сопротивлениеу детей обычно заключается в снижении АД. Степень влияния зависит от используемого препарата. Наиболее выраженное снижение АД вызывает галотан (в США больше не доступен). При исследовании севофлурана у детей 1 года и старше было обнаружено снижение АД на 0—11% при минимальной альвеолярной концентрации (МАК=1), а в отдельном исследовании десфлурана у детей той же возрастной группы снижение АД составляло 22—28%.

В обоих этих исследованиях новорожденные и младенцы оказались более чувствительны к индуцированной ингаляционными анестетиками гемодинамической депрессии, что может быть обусловлено различиями зрелости саркоплазматического ретикулума, сократительных мышечных компонентов и гомеостаза кальция.

Большинство исследований также показывает, что ингаляционные анестетики приводят к уменьшению сократимости миокарда в разной степени. Наибольшее снижение сократимости происходит при ингаляции галотана, а наименьшее — при использовании изофлурана, севофлурана и десфлурана. Предполагается, что причина, по которой это происходит, состоит в снижении входа внутриклеточного Са²⁺ в саркоплазматический ретикулум, активности Са²⁺-каналов и ионных насосов.

- Читать далее "Влияние вазоактивных препаратов на сердечно-сосудистую систему"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.11.2022