Влияние вазоактивных препаратов на сердечно-сосудистую систему

Используя в качестве примера пациента с аортальным стенозом для процедуры катетеризации сердца, рассмотрим эффекты некоторых распространенных вазоактивных лекарств.

а) Эпинефрин (Адреналин). Эпинефрин (Адреналин) — это эндогенный катехоламин, который действует на α- и β-адренергические рецепторы. Физиологическая реакция на эпинефрин (Адреналин) зависит от введенной дозы, а также от преобладания подтипов адренергических рецепторов в определенном органе или ткани. При низких дозах (<0,05 мкг/кг в минуту) систолическое АД увеличивается прежде всего в результате β-адренергической стимуляции, приводящей к увеличению силы и ЧСС.

Повышение дозы эпинефрина (Адреналина) приводит к усилению α-миметических эффектов в виде увеличения системного и легочного сосудистого сопротивления. Учитывая влияние на ЧСС и сопутствующее потребление кислорода миокардом, эпинефрин (Адреналин) не может быть идеальным выбором для лечения нашего пациента с сердечной недостаточностью.

б) Норэпинефрин (Норадреналин). Подобно эпинефрину (Адреналину), норэпинефрин (Норадреналин) действует на α- и β-адренергические рецепторы. В клинической практике норэпинефрин (Норадреналин) используется ввиду своего мощного воздействия на α1-рецепторы, что приводит к увеличению системного сосудистого сопротивления, а также систолического и диастолического АД. Сердечный выброс может уменьшаться из-за повышения постнагрузки, а ЧСС может замедляться за счет барорецепторного рефлекса. Норэпинефрин (Норадреналин) является препаратом первой линии в международных рекомендациях по лечению тяжелого сепсиса и септического шока.

Экстравазация норэпинефрина (Норадреналина) может привести к некрозу ткани, поэтому рекомендуется вводить его через центральный венозный катетер. Учитывая основное действие на α1-рецепторы, норэпинефрин (Норадреналин) играет незначительную роль в лечении сердечной недостаточности.

в) Допамин (Дофамин). Допамин (Дофамин) — это катехоламин с различной тропностью к дофаминовым рецепторам, а также к β- и α-адренергическим рецепторам. В низких дозах (скорость введения 0,5—2 мкг/кг в минуту) происходит активация DA1- и DA2-рецепторов, что приводит к дилатации почечного, брыжеечного и коронарного сосудистого русла. При таких дозах может наблюдаться снижение диастолического АД и небольшое увеличение ЧСС.

В средних дозах 2—10 мкг/кг в минуту происходит активация β-адренергических рецепторов с увеличением частоты и силы сокращения; также возникают системная вазодилатация и веноконстрикция, в результате чего происходит увеличение сердечного выброса с минимальными изменениями АД. При скорости введения 10 мкг/кг в минуту и больше происходит более интенсивная активация α-рецепторов, приводящая к увеличению сосудистого сопротивления и АД. Допамин (Дофамин) в низких дозах может быть эффективным при кардиогенном шоке, но увеличение ЧСС при его использовании может ограничить применение допамина (Дофамина) у нашего предполагаемого пациента.

г) Добутамин. Добутамин — это синтетический аналог допамина (Дофамина). В отличие от допамина (Дофамина), добутамин прежде всего активирует β1-рецепторы с меньшим влиянием на α1- и β2-адренергические рецепторы. Кроме того, добутамин обладает положительным инотропным и хронотропным действием, что приводит к увеличению сердечного выброса. Уменьшение системного сосудистого сопротивления происходит за счет β2-адренергического влияния добутамина, особенно при большой скорости инфузии.

В результате развивающейся легочной вазодилатации уменьшается давление наполнения левого желудочка, что делает добутамин эффективным в лечении правожелудочковой сердечной недостаточности. Добутамин также может быть полезен для нашего пациента при катетеризации, поскольку он позволит избежать усиленного потребления кислорода миокардом при увеличении ЧСС и сократимости.

д) Милринон. Милринон — это ингибитор фосфодиэстеразы 3-го типа. Он повышает количество циклического аденозинмонофосфата с увеличением внутриклеточного депо кальция, что приводит к повышению инотропизма, снижению системного сосудистого сопротивления (уменьшается постнагрузка) и диастолической релаксации. Совокупность этих эффектов увеличивает сердечный выброс и доставку кислорода без опасного повышения потребления кислорода миокардом. Учитывая перечисленные преимущества, милринон нашел применение в лечении хронической сердечной недостаточности, легочной артериальной гипертензии и диастолической дисфункции миокарда при операциях на сердце. Благоприятное влияние на инотропизм (без повышения потребления миокардом кислорода) делает милринон наилучшим выбором для лечения нашего пациента с сердечной недостаточностью.

е) Изопротеренол. Изопротеренол — это неселективный β-адреномиметик со слабым влиянием на ос-рецепторы. В силу этого он вызывает вазодилатацию с уменьшением легочного и системного сосудистого сопротивления (β2-действия) и оказывает положительное хронотропное и инотропное действие. Эти эффекты будут повышать потребность миокарда в кислороде, что может привести к ишемии компрометированного миокарда. В связи с этим изопротеренол обычно не рассматривается в качестве препарата первой линии в лечении сердечной недостаточности или миокардиальной дисфункции (как в случае нашего гипотетического пациента).

В клинической практике изопротеренол находит применение в электрофизиологических исследованиях, где он используется для увеличения ЧСС, или при лечении полной блокады проводящей системы сердца, которая может развиваться после кардиохирургической операции.

ж) Фенилэфрин. Фенилэфрин считается чистым α-агонистом и обычно используется в лечении низкого АД или системного сосудистого сопротивления, что может развиваться после индукции анестезии. Он вызывает сужение вен, приводя к увеличению как преднагрузки, так и постнагрузки. Сердечный выброс может оставаться неизменным, в результате барорецепторного рефлекса, уменьшающего ЧСС. Высокая скорость начала действия и короткая его продолжительность делают фенилэфрин одним из наиболее востребованных препаратов для повышения системного сосудистого сопротивления.

В детской анестезиологии этот препарат может найти применение в лечении одышечно-цианотических приступов при тетраде Фалло, когда обструкция выводного тракта правого желудочка и относительно низкое системное сосудистое сопротивление приводят к усилению право-левого шунтирования крови и цианозу. Фенилэфрин может быть полезен у нашего пациента для увеличения АД после индукции наркоза, но он будет неэффективен в лечении сердечной недостаточности.

з) Эфедрин. Эфедрин — это прямой и непрямой агонист α- и β-адренорецепторов, а также наиболее распространенный вазоактивный препарат, применяемый в операционной. Основной механизм его непрямого действия заключается в высвобождении норадреналина из постсинаптической терминали. Тахифилаксия, возникающая при уменьшении запасов норадреналина, может ограничить практическую ценность этого препарата; α-агонизм эфедрина приводит к вено- и вазоконстрикции. Стимуляция β-рецепторов приводит к положительному ино- и хронотропному действию, при этом суммарным эффектом эфедрина является увеличение сердечного выброса и АД.

и) Вазопрессин. Вазопрессин — это синтетический препарат антидиуретического гормона (АДГ), который секретируется задней долей гипофиза в ответ на снижение давления наполнения. Вазопрессин реализует свое действие посредством влияния на V1- и V2-рецепторы, вызывая соответственно вазоконстрикцию и антидиуретический эффект. Традиционно используется в качестве дополнительной терапии при желудочно-кишечном кровотечении, но в настоящее время список показаний для назначения вазопрессина расширился, в первую очередь у взрослых, и включает вазопрессорную поддержку при септическом шоке, ОК при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии и беспульсовой электрической активности сердца/асистолии.

Несмотря на малое количество исследований по применению вазопрессина в педиатрической практике, недавнее рандомизированное мультицентровое исследование не показало никаких преимуществ применения низких доз вазопрессина в лечении вазодилатационного шока у детей. Применение вазопрессина может иметь определенную пользу у младенцев, подвергающихся кардиохирургическому вмешательству и имеющих дефицит вазопрессина аргинина, но, учитывая его сосудосуживающее действие, вазопрессин может оказать неблагоприятное воздействие у пациентов с низким сердечным выбросом.

к) Натрия нитропруссид. Натрия нитропруссид действует непосредственно на гладкие мышцы сосудов, приводя к расширению артериального и венозного бассейна за счет высвобождения оксида азота. Из-за короткого периода полураспада натрия нитропруссид позволяет осуществлять точный контроль АД и системного сосудистого сопротивления. У пациентов со сниженной функцией левого желудочка и компенсаторным увеличением системного сосудистого сопротивления натрия нитропруссид может оказывать положительное влияние, уменьшая постнагрузку и, таким образом, увеличивая ударный объем и сердечный выброс.

Главным побочным эффектом натрия нитропруссида является цианидная токсичность, которая является результатом метаболизма натрия нитропруссида, образующего цианид как побочный продукт. Развитие необъяснимого метаболического ацидоза, тахифилаксии, повышенное содержание кислорода в смешанной венозной крови — все это предвестники развития цианидной токсичности. Токсичность с большей долей вероятности будет встречаться при использовании высоких доз (10 мкг/кг в минуту) и при продленном введении, продолжающемся несколько часов. При подозрении на цианидную токсичность лечебные мероприятия должны включать ингаляцию амилнитрита и назначение натрия нитрита с последующим введением натрия тиосульфата. Доступны специальные наборы для лечения отравления цианидом.

л) Резюме. Анестезиологическое пособие при коррекции сложных ВПС требует хороших практических знаний возрастной анатомии, физиологии, патофизиологии и фармакологии. Обладая этими знаниями, анестезиолог может принять хорошо обдуманные и верные решения в сложных случаях, наилучшим способом поддерживая состояние пациента.

- Читать далее "Сердечно-сосудистые эффекты при ингаляционной анестезии у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.11.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.