Болезни паренхимы легких при анестезии у детей

Наиболее часто встречающимися расстройствами нижних дыхательных путей у детей являются бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, бронхиальная астма, реактивные заболевания дыхательных путей, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом, ВПС с шунтированием крови слева направо и легочной гипертензией.

а) Бронхолегочная дисплазия — это заболевание паренхимы и мелких дыхательных путей у недоношенных детей, которым требуется механическая вентиляция. Диагноз устанавливается в том случае, если у ребенка имеется потребность в оксигенотерапии после 36 нед гестационного возраста.

Бронхолегочная дисплазия проявляется гиперреактивностыо дыхательных путей, повышенным их сопротивлением, нарушением податливости легких, гипоксией, гиперкапнией, вентиляционно-перфузионными нарушениями и сердечной недостаточностью в некоторых случаях.

Лечение предполагает поддержание адекватной оксигенации (рaO2 >55 мм рт.ст. и SaO2 >94%). Требуется особое внимание к быстрой десатурации, возможному подсвязочному стенозу дыхательных путей и гиперреактивности дыхательных путей. До начала манипуляций на дыхательных путях должен быть обеспечен хирургический уровень анестезии, что связано с гиперрсактивностью дыхательных путей.

Для поддержания адекватной вентиляции и оксигенации может потребоваться увеличение FiO2 и пикового давления в дыхательных путях. Однако для достижения цели необходимо использовать минимальные уровни этих параметров. Кроме того, требуется контролировать состояние водного баланса во избежание развития отека легких, особенно у детей с легочным сердцем.

б) Бронхиальная астма является самой распространенной причиной бронхиальной обструкции в детской популяции. Бронхиальная астма — рецидивирующая и обратимая обструкция дыхательных путей, вызванная хроническим воспалением, гипертрофией гладкой мускулатуры, гиперсекрецией слизи в дыхательных путях и гиперреактивностью бронхов. Аллергия и атопия тесно связаны с бронхиальной астмой.

Лечение, включает различные бронходилататоры и ингаляционные или системные стероиды, в зависимости от тяжести и частоты приступов. Во время приступа обструкция дыхательных путей может привести к задержке воздуха в грудной клетке и эмфиземе. Это приводит к снижению податливости, повышению работы дыхания, несоответствию вентиляции и перфузии, ателектазам и увеличению мертвого пространства. Эти изменения приводят к гипоксемии. Первоначально повышенная работа дыхания приводит к тахипноэ и гипокапнии, но прогрессирование обструкции и развивающаяся усталость мышц вызывают дополнительную гипоксию и гиперкапнию. При нарастании обструкции и появлении усталости хрипы могут не выявляться.

При рефрактерной бронхиальной астме может потребоваться интубация и ингаляция анестетиков. При необходимости проведения хирургического вмешательства у ребенка с бронхиальной астмой требуется провести тщательный сбор анамнеза и осмотр. Особое внимание должно быть уделено провоцирующим факторам: недавно перенесенные инфекции верхних дыхательных путей, частота и тяжесть приступов, режим терапии и обследование сердечно-легочной системы. Убедитесь, что пациент ежедневно получает препараты. Предоперационное введение анксиолитиков может помочь предотвратить развитие острых приступов.

Внутривенное введение стероидов может потребоваться в том случае, если пациент находится на хронической пероральной терапии стероидами. Индукция анестезии может быть выполнена с севофлураном или внутривенным введением пропофола или кетамина. Несмотря на то что кетамин является бронхолитическим средством, увеличение секреции может повышать риск развития бронхоспазма. Предпочтительно избегать или минимизировать манипуляции на дыхательных путях. Следует избегать применения препаратов, высвобождающих гистамин. Если во время операции появляются хрипы, в первую очередь должны быть исключены механические причины. После их исключения анестезия должна быть углублена.

Следует ввести альбутерол, лидокаин; соотношение вдоха и выдоха должно быть уменьшено для обеспечения полного выдоха и предотвращения формирования воздушных ловушек. Допустимая гиперкапния позволяет ограничить пиковое давление вдоха. Для снижения риска бронхоспазма у детей с неосложненной интубацией экстубацию следует выполнять при глубокой анестезии.

в) Муковисцидоз — заболевание, сопровождающееся самыми большими показателями смертности и заболеваемости из всех легочных заболеваний. Легочные осложнения возникают из-за наличия аномально густой слизи. Это вызывает хронические синуситы, респираторные инфекции и воспаление вследствие нарушения мукоцилиарного транспорта. Слизь может привести к обструкции дыхательных путей и стать субстратом для инфекции. С возрастом у пациентов возникают фиброзирование легких, прогрессирование воспаления с развитием бронхоэктазов и эмфиземы, нарушения вентиляции/ перфузии и гипоксемия, вследствие чего требуется трансплантация легких.

Лечение, больным с муковисцидозом чаще всего удаляют полипы из носа или обеспечивают длительный венозный доступ для терапии. Перед операцией важна оценка дыхательной системы. Операция должна быть запланирована на вторую половину дня, потому что выделение секретов утром более активно. До операции следует проводить интенсивную лечебную физкультуру. Пациенты должны пить прозрачные жидкости за 2 ч до операции для разжижения мокроты. В день операции бронходилататоры или любые другие препараты используются как обычно.

Из-за возможного раздражения дыхательных путей и более длительной индукции для введения в анестезию следует использовать внутривенные анестетики. Используйте увлажненный газ и частую санацию дыхательных путей. Для того чтобы избежать закупорки слизью или чрезмерного выделения мокроты, необходимо поддерживать нормоволемию. Следует использовать регионарную/ местную анестезию и препараты, минимально угнетающие дыхание. Пациент должен быть экстубирован после полного пробуждения. В палате послеоперационного наблюдения должна быть начата респираторная физиотерапия.

- Читать далее "Рестриктивные дыхательные расстройства при анестезии у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.11.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.