Периоперационному ведению детей с врожденными или приобретенными пороками сердца необходимо уделять особое внимание. В основном это справедливо для кардиохирургических операций, но все чаще таким детям проводятся процедуры по поводам, не касающимся заболеваний сердца, на различных этапах хирургической коррекции как в специализированных центрах, так и за их пределами.

Благодаря успехам современной кардиохирургии в лечении врожденных патологий популяция детей с корригированными ВПС в ближайшие годы будет увеличиваться. Понимание физиологии и анатомии при врожденной патологии сердца (в том числе после хирургической коррекции) будет иметь огромное значение как для детского, так и для общего анестезиолога для проведения анестезии.

а) Сердечно-сосудистые эффекты при ингаляционной анестезии. Вводный наркоз представляет собой наиболее критический период в любой анестезии, особенно при наличии у ребенка или взрослого ВПС. Понимание того, как ингаляционный анестетик повлияет на имеющийся ВПС, зависит от наличия или отсутствия внутрисердечных шунтов. Шунтирование крови определяется отношением легочного кровотока к системному (Qp/Qs), которое в норме соответствует 1.

При наличии внутрисердечного право-левого шунта, когда соотношени Qp/Qs уменьшается, всасывание ингаляционного анестетика будет замедляться, что увеличит продолжительность индукции из-за снижения легочного кровотока по отношению к системному. Наличие большого лево-правого шунта, при котором соотношение Qp/Qs увеличивается, ускорит всасывание вдыхаемого анестетика в связи с увеличением легочного кровотока при условии относительно нормального сердечного выброса, тогда как небольшой лево-правый шунт не окажет существенного влияния на поступление анестетика.

Важно также учитывать, что шунтирование может быть динамичным процессом и снижение периферического (системного) сосудистого сопротивления может уменьшить соотношение Qp/Qs и даже изменить градиент шунтирования на право-левый. В целом это приведет к удлинению индукции. Влияние шунтирования на всасывание анестетика увеличивается по мере уменьшения растворимости, поэтому динитрогена оксид (Азота закись) и десфлуран будут более подвержены влиянию, чем относительно растворимый изофлуран.

С другой стороны, начало действия внутривенных анестетиков ускоряется при наличии право-левого шунтирования, так как анестетик не попадает в легочный кровоток и быстрее достигает головного мозга. Именно поэтому в случаях, когда у пациента с право-левым шунтированием необходима быстрая индукция [например, при легочной гипертензии, при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП)], внутривенная индукция может быть предпочтительнее ингаляционной.

Внутривенные анестетики оказывают минимальное влияние при наличии лево-правого шунтирования. Однако следует отметить, что при низком сердечном выбросе очевидная эффективность и продолжительность действия внутривенных анестетиков могут быть выше как из-за более медленного поглощения тканями с бедной сосудистой сетью, так и из-за снижения клиренса анестетика.

б) Влияние анестетиков на сердечно-сосудистую систему. Все анестетики оказывают сильное воздействие на вегетативную нервную систему, и многие могут угнетать функцию сердца. Эти эффекты усиливаются у детей с ВПС, особенно со сниженной сердечной функцией, гиповолемией или при сочетании этих состояний. Пропофол вызывает снижение АД за счет уменьшения как ОПСС, так и сердечного выброса.

Чаще всего эти эффекты проявляются при болюсном введении препаратов во время индукции в анестезию, поэтому при наличии ВПС их следует использовать с осторожностью. Аналогичным образом при использовании ингаляционных анестетиков уменьшается системное сосудистое сопротивление и оказывается прямое угнетение функции миокарда. Ингаляционные анестетики также повышают риск развития аритмий, которые могут в дальнейшем снизить сердечный выброс.

Ввиду различий кардиоваскулярных эффектов мощные ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран, десфлуран) используются реже, чем галотан. Однако иногда десфлуран в высоких концентрациях, вызывая сильную симпатическую стимуляцию, приводит к развитию тахикардии и артериальной гипертензии. Этот эффект, к сожалению, менее выражен, чем у кетамина, который подчас выбирают из-за этого свойства.

Динитрогена оксид (Азота закись) имеет менее выраженные угнетающие эффекты на сердечно-сосудистую систему, чем сильнодействующие препараты, но вызывает дополнительное уменьшение ОПСС и снижение функции миокарда в сочетании с другими ингаляционными анестетиками или опиоидами. В отличие от взрослых нет никаких доказательств того, что динитрогена оксид (Азота закись*) увеличивает легочное сосудистое сопротивление у детей, поэтому его применение считается безопасным даже при наличии легочной гипертензии и правожелудочковой сердечной недостаточности. Из-за увеличения микропузырьков газа применение динитрогена оксида (Азота закиси) следует избегать при возможном право-левом шунте.

Другие внутривенные анестетики меньше влияют на гемодинамику. Этомидат практически не влияет на гемодинамику даже при наличии гиповолемии. Кетамин вызывает стойкий выброс эндогенных катехоламинов, способствующих повышению ЧСС, АД и сердечного выброса. Это оказывает прямой угнетающий эффект на функцию миокарда, который становится клинически значимым в том случае, когда ресурсы катехоламинов исчерпываются, например при тяжелой кардиомиопатии.

Мидазолам и опиоиды оказывают незначительное влияние на гемодинамику. Фентанил, сохраняя системное и легочное сосудистое сопротивление, вызывает брадикардию, которая может значительно уменьшить сердечный выброс у некоторых детей. Морфин может привести к снижению ОПСС. При быстром введении морфина высвобождается гистамин, что приводит к значительному уменьшению ОПСС. Ремифентанил может привести к брадикардии и к системной артериальной гипотензии. Дексмедетомидин, как известно, вызывает брадикардию и системную гипотензию, но у детей также возможно развитие тахикардии, поэтому его влияние на сердечно-сосудистую систему в этой популяции может быть непредсказуемым.

- Читать далее "Вазоактивные лекарственные препараты при анестезии у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.11.2022