Недостаточность аортального клапана (аортальная недостаточность) (АН) возникает в результате патологии створок аортального клапана (АК) — инфекционном эндокардите, травме, системных заболеваний (ревматической лихорадке, системной красной волчанке), синдроме поражения соединительной ткани Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса IV типа или поражения проксимального отдела корня аорты (расширение фиброзного кольца аортального клапана возникает с возрастом или в результате хронической гипертензии).

АН может также быть вызвана врожденными пороками сердца (двустворчатый АК, подклапанный стеноз аорты, дисплазия створок клапана и дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) (мембранозного или надгребневого типа). Вне зависимости от этиологии АН приводит к волемической перегрузке левого желудочка (ЛЖ).

А. При остро возникшей АН конечнодиастолическое давление в ЛЖ и давление в левом предсердии (ЛП) возрастают резко (недостаточно времени для компенсаторного расширения камер сердца). Отек легких и кардиогенный шок возникают в том случае, когда тахикардия не может компенсировать снижения ударного объема. Необходимо проведение ЭхоКГ.

Острая АН, возникшая в результате расслоения аорты, — показание к экстренному хирургическому вмешательству. Диагноз устанавливается на основании данных ЧПЭхоКГ и катетеризации сердца с аортографией, и, как правило, с коронарографией. Вазодилататоры (никардипин или нитропруссид) или инотропные средства (допамин или добутамин) или препараты комбинированного действия (милринон) могут быть полезны в предоперационный период. Однако применение вазодилататоров для увеличения кровотока может усугубить гипотензию и явиться причиной левожелудочковой ишемии и недостаточности.

Вазопрессоры увеличивают периодическое сосудистое сопротивление (ПСС) и усугубляют АН. Внутриаортальная баллонная контрпульсация противопоказана, так как усугубляет АН. Применение 0-блокаторов при расслаивающей аневризме аорты весьма эффективно, но приводит к устранению компенсаторной тахикардии, и может вызвать еще большее снижение сердечного выброса (СВ). При использовании только медикаментозной поддержки смертность составляет 75%, но в случае хирургической коррекции остро возникшей АН — 25%.

Б. Хроническая АН возникает при перегрузке ЛЖ как объемом, так и давлением. Коррекция преднагрузки и компенсаторная гипертрофия позволяют поддерживать нормальные значения фракции выброса вопреки прогрессированию заболевания. В начальной стадии заболевания дисфункция ЛЖ может быть устранена медикаментозным снижением постнагрузки. Со временем дилатация камеры ЛЖ приводит к снижению сократимости миокарда и уменьшению фракции выброса. При выборе времени для проведения хирургического протезирования АК необходимо с одной стороны учитывать повышение риска осложнений и смерти при необратимой дисфункции ЛЖ; с другой стороны, следует избегать чрезмерно ранней постановки протеза и приема антикоагулянтов.

Факторы, обусловливающие снижение показателей выживаемости и функции ЛЖ после протезирования аортального клапана (ПАК) у пациентов с дисфункцией ЛЖ и АК включают увеличение конечносистолического размера ЛЖ (> 50—55 мм), выраженную дисфункцию ЛЖ (фракция выброса менее 0,50), выраженность симптомов и длительное существование систолической дисфункции в предоперационном периоде. В конечном счете баланс между повышенной постнагрузкой, резервом преднагрузки и гипертрофией нарушается, и у пациентов с хронической недостаточностью АК развивается одышка (снижение систолической функции или повышение давления наполнения). Также могут присутствовать другие симптомы, типичные для левожелудочной недостаточности (ортопноэ, слабость, ночные приступы удушья). Ангинальные приступы и синкопе могут возникнуть в результате снижения диастолического АД. При недостаточности АК выслушивается громкий диастолический дующий шум по левому нижнему краю грудины.

В. ЭхоКГ является основным методом оценки хронической АН. Она позволяет определить причину АН, морфологию клапанов, оценить функцию и размеры ЛЖ, выраженность регургитации и размер корня аорты. У пациентов, не имеющих симптомов недостаточности, результаты могут быть сохранены и приняты за исходный индекс, который будет основой для сравнения при последующих исследованиях. Повторные ЭхоКГ проводятся при остром ухудшении состояния или изменении симптомов, прогрессирующем снижении толерантности к физическим нагрузкам, усилении регургитации или прогрессировании дилатации ЛЖ. Альтернативой являются радионуклидная вентрикулография или магнитно-резонансная томография. ЭКГ и рентгенография грудной клетки полезны в определении общих размеров сердца, оценке ритма, выявлении признаков гипертрофии ЛЖ и нарушений проводящей системы сердца (характерна блокада левой ножки пучка Гиса).

Г. Золотым стандартом мониторинга пациентов с выраженной недостаточностью АК в интраоперационном периоде является ЭхоКГ. Катетризация артерии и правых отделов сердца позволяет оптимизировать пред- и постнагрузку. Данных, свидетельствующих о преимуществе катетеризации легочной артерии (ЛА) в сравнении с центральной веной для осуществления мониторинга волемического статуса в интраоперационном периоде, не существует. Принимайте во внимание общие тенденции, а не специфические показатели давлений.

У пациентов с сохранной функцией ЛЖ значения среднего давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) равные 10—15 мм рт. ст. свидетельствуют об адекватном конечнодиастолическом объеме ЛЖ (КДОЛЖ); при сниженной функции ЛЖ адекватные значения ДЗЛК могут достигать 20—25 мм рт. ст. Преждевременное закрытие митрального клапана может привести к недооценке КДОЛЖ по показателям ДЗЛК, а регургитация в результате гипертрофии ЛЖ — к переоценке. Поддерживайте колебания системного АД в пределах 20% от уровня АД до индукции. Осуществляйте мониторинг ЭКГ во II и V5 отведениях, анализируйте состояние сегмента ST для выявления признаков гипоперфузии миокарда.

Д. Избегайте внезапного снижения ЧСС, повышения периодического сосудистого сопротивления (ПСС) и медикаментозной депрессии миокарда, так как любое из этих изменений усилит регургитацию. Фибрилляция предсердий и другие наджелудочковые тахикардии переносятся такими пациентами плохо и требуют активного лечения. Для поддержания адекватного СВ может потребоваться применение инотропных препаратов. Поддерживайте ЧСС на нормальном или повышенном уровне, ПСС в пределах нормы или сниженным, сократимость миокарда — на изначальном уровне.

В интраоперационном периоде может потребоваться назначение инотропных агентов и вазодилататоров. При адекватных показателях преднагрузки могут применяться регионарные методы анестезии, в том числе спинальная и эпидуральная.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при тампонаде сердца у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.1.2023