Тампонада перикарда возникает в результате компрессии камер сердца выпотом (экссудатом), накапливаемым в перикарде. Тампонада может быть острой или хронической и возникать в результате воздействия множества причин. Метод лечения — дренирование перикардиальной полости и удаление выпота. В одном из недавних исследований 30-дневная смертность у пациентов с тампонадой сердца составила 16%. Проведение анестезии у пациентов с тампонадой сердца — сложная задача, которая требует принятия ряда важных решений.

A. Обратите внимание на наличие клинических симптомов и признаков перикардиального выпота, которые включают тахипноэ, гипотензию, низкое наполнение пульса, тахикардию, парадоксальный пульс и ацидоз. Происходит повышение центрального венозного давления (ЦВД); оно достигает уровня диастолического давления в легочной артерии. Снижается сердечный выброс. На ЭКГ выявляется низкий вольтаж комплексов QRS, изменение электрической активности.

Диагноз перикардиального выпота и тампонады сердца обычно устанавливают с помощью допплеровской эхокардиографии.

Б. Стабилизируйте состояние пациента. Оцените необходимость проведения волемической нагрузки и инотропной поддержки у гиповолемичных пациентов. Поддерживайте адекватные значения преднагрузки, ЧСС, сократимости желудочков и периферической вазоконстрикции.

B. Установите артериальный катетер и оцените необходимость проведения других методов инвазивного кардиомониторинга, если они еще не проводятся.

Г. Обсудите план оперативного вмешательства с хирургом; методика проведения анестезии зависит от вида оперативного вмешательства. Существует несколько способов дренирования перикарда при наличии выпота. Для дренирования острой тампонады сердца большинство хирургов предпочитают чрескожный перикардиоцентез с выбором точки пункции по данным ЭхоКГ. При невозможности или неэффективности дренирования иглой требуется хирургическое вмешательство. Для описания схожих хирургических методик применяются термины «подмечевидное дренирование», «перикардиальное окно» и «перикардиотомия».

Хронический перикардиальный выпот, как правило, дренируется методом подмечевидной перикардиотомии под местной анестезией, интраоперационная смертность составляет 5%.

Д. Осуществляйте выбор анестезиологической методики с учетом гемодинамического статуса пациента; при плохом состоянии избегайте проведения общей анестезии. Большинство вмешательств может быть безопасно выполнено под местной анестезией. Рассмотрите возможность титрования доз седативных препаратов, таких как кетамин. Кетамин является весьма подходящим препаратом, так как поддерживает адекватную ЧСС и создает вазоконстрикцию, не вызывая при этом значимой депрессии миокарда. В одном сообщении кетамин вводился в/в в дозе 0,5 мг/кг во время вскрытия грудины; после первоначального дренирования проводилась индукция общей анестезии и интубация пациента.

Е. При необходимости проведения общей анестезии оцените возможность проведения следующей методики. Выполните обработку и подготовку операционного поля до индукции общей анестезии. Вентиляция в режиме положительного давления способствует снижению венозного возврата и может неблагоприятно повлиять на сердечный выброс. Поэтому по возможности поддерживайте самостоятельное дыхание, для обеспечения проходимости дыхательных путей допустимо применение ларингеальной маски. Альтернативным методом является интубация в сознании с последующим поддержанием самостоятельного дыхания.

Индукция общей анестезии и действие ингаляционных анестетиков могут привести к снижению ЧСС и вызвать вазодилатацию с последующей значительной гипотензией. Корректируйте снижение АД инфузионной терапией или мощными вазопрессорами, такими как норадреналин. Снижение преднагрузки, как правило, крайне опасно. Сердечный выброс зависит от ЧСС, так как имеет место сниженное наполнение желудочков и фиксированный ударный объем. Поэтому препараты, снижающие ЧСС (например, наркотические анальгетики), могут вызывать развитие гипотензии. Применение анестезиологических методик (нейроаксиальные блокады) или препаратов, вызывающих вазодилатацию, может быть проблематичным. Билатеральная паравертебральная блокада грудного отдела обеспечивает анальгезию с незначительным изменением симпатического тонуса, но эта методика пока недостаточно изучена.

Ж. Изредка наблюдается потенциальное осложнение непосредственно после дренирования перикардиальной полости, так называемый синдром послеоперационного снижения сердечного выброса (СПССВ). Эта выраженная систолическая дисфункция сердца, причина которой неизвестна, была упомянута в небольшом количестве сообщений. В одном из последних исследований сообщалось, что синдром встречался в 4,8% случаев, и смертность от данного осложнения составляла 80%.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при синдроме верхней полой вены (СПВ) у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.1.2023