Алгоритм лечения злокачественной гипертермии у пациента при анестезии - краткая схема

Криз скоротечной (фульминантной) злокачественной гипертермии (ЗГ) — редкое, но потенциально фатальное осложнение. Необходимое условие предупреждения смертности и снижения частоты этого гиперметаболического статуса — ранняя диагностика с проведением немедленного, адекватного лечения. Эффективная терапия требует прекращения введения триггерного анестетика и быстрого в/в введения дантролена. Все острые реакции ЗГ требуют терапии дантроленом.

A. Острый эпизод ЗГ возникает во время или после введения триггерного анестетика: сукцинилхолина (СЦХ) или любых ингаляционных анестетиков. Клинические проявления и лабораторные находки включают тахикардию, ригидность жевательной мускулатуры, общую ригидность мускулатуры, появление пятен на коже, цианоз, тахипноэ, аритмии, в т. ч. желудочковую тахикардию и фибрилляцию, остановку сердца, гипертензию, потливость, резкий подъем температуры, повышение кровоточивости, миоглобинурию, повышение уровня креатинкиназы, гиперкапнию, респираторный ацидоз, метаболический ацидоз и гиперкалиемию.

Б. Ригидность жевательной мускулатуры (мышечный спазм продолжительностью более 30 с, не проходящий после введения СЦХ, — значимо препятствующий раскрытию рта) может свидетельствовать об эпизоде фульминантной ЗГ, либо быть изолированной побочной реакцией на анестетик.

Даже если спазм жевательной мускулатуры не сопровождается респираторными метаболическим ацидозом и гиперкалиемией, перейдите на ведение анестезии препаратами, не являющимися триггерными агентами, и осуществляйте мониторинг центральной температуры и концентрации CO2 в выдыхаемом воздухе, либо прекратите хирургическое вмешательство. Титруйте дозы инфузионных сред и диуретиков для достижения диуреза более 1—2 мл/кг/ч (оцените необходимость постановки мочевого катетера).

Пошлите образцы крови и мочи на определение наличия миоглобина, а в случае, если эпизод значимой миоглобинурии устранить не удалось, проконсультируйтесь с нефрологом. Определяйте уровень креатинфосфокиназы (КФК) каждые 6 ч в течение суток. В послеоперационном периоде обследуйте пациентов, у которых имел место эпизод спазма жевательной мускулатуры, и в случае, если не было выявлено патологии височно-нижнечелюстного сустава, направляйте таких пациентов в центр диагностики ЗГ. При работе в США передайте информацию о таких пациентах в информационный центр злокачественной гипертермии (АЗГСША) (888-274-7899, mhreg.org).

B. При возникновении ЗГ следует проводить дифференциальную диагностику с поверхностной анестезией, гипоксией, гиперкапнией, ятрогенной гипертермией, тепловым ударом, гиперкалиемической кардиоплегией на фоне невыявленной ранее мышечной дистрофии, злокачественным нейролептическим синдромом, сепсисом, тиреотоксикозом, феохромоцитомой, наркотическим опьянением (экстази и т. д.) и воздействием рентгенконтрастных препаратов на ЦНС. Определите газовый состав артериальной и венозной крови. Пока газовый состав крови неизвестен, осуществляйте контроль вентиляции по объему.

Ранним проявлением ЗГ может являться повышенная концентрация СO2 в выдыхаемом воздухе либо быстрое повышение концентрации СO2 у пациентов, не имеющих бронхоспазма, на фоне адекватной миорелаксации и вентиляции. Прекратите внешнее согревание пациента, измерьте центральную температуру и подсчитайте скорость ее повышения (скорость повышения более 0,25 °С/мин позволяет предположить наличие ЗГ).

Г. При подозрении на фульминантную ЗГ продолжите анестезию препаратами, не являющимися триггерами ЗГ, и начните ее лечение. Разведите дантролен в стерильной воде для инъекций, не содержащей консервантов, и введите в/в в дозе 2,5 мг/кг. Если реакция не устраняется в течение ближайшего времени, вводите дополнительные дозы дантролена до тех пор, пока не уменьшатся проявления ЗГ — ригидность мышц/метаболический или респираторный ацидоз. Определите как минимум одного человека на разведение дантролена.

Если эпизод ЗГ не рецидивирует, осуществите трехкратное введение дантролена в дозировке 1 мг/кг с интервалом 6 ч. При возникновении фульминантной ЗГ пациенты выживают лишь при условии осуществления ранней и адекватной терапии дантроленом. Побочные эффекты дантролена — генерализованная мышечная слабость и дыхательная недостаточность.

Алгоритм лечения злокачественной гипертермии у пациента при анестезии - краткая схема

Д. Если на момент возникновения эпизода ЗГ пациент еще не интубирован, осуществите интубацию (без введения СЦХ). Осуществляйте вентиляцию пациента (FiO2 1,0), добиваясь снижения РСO2 до 35, что может потребовать увеличения дыхательного объема втрое. Осуществите замену дыхательных шлангов и мешка-резервуара наркозно-дыхательного аппарата. Проводите постоянный мониторинг EtCO2 и установите мочевой и артериальный катетеры. Установите центральный венозный катетер, так как возможны значительные изменения волемического статуса.

Осуществляйте измерение температуры в двух точках. Проведите забор крови для определения газового состава артериальной и венозной крови, уровня лактата, концентрации электролитов (включая калий и кальций), миоглобина, КФК, продуктов деградации фибрина, протромбинового времени, международного нормализованного отношения, частично-тромбопластинового времени (МНО, ЧТВ), фибриногена и количества тромбоцитов. Определите концентрацию миоглобина в моче. При необходимости повторяйте лабораторные исследования.

Е. Осуществляйте охлаждение пациента до 37 °C (охлаждающие одеяла, ледяной лаваж полостей тела, в/в ведение охлажденных инфузионных сред). Поддерживайте диурез на уровне 1—2 мл/кг/ч, осуществляйте коррекцию метаболического ацидоза и гиперкалиемии. У маленьких детей со скрытыми миопатиями после воздействия СЦХ или ингаляционных анестетиков могут развиться выраженный рабдомиолиз и гиперкалиемическая остановка сердца.

Осуществляйте коррекцию гиперкалиемии солями кальция (у детей), бикарбонатом, глюкозо-инсулиновой смесью и адреналином. Может возникнуть потребность в проведении гемодиализа и искусственного кровообращения (ИК). При необходимости вводите антиаритмики. Для консультации по ведению криза ЗГ при работе в США звоните на горячую линию АЗГСША (800-644-9737). Не транспортируйте пациента до стабилизации состояния, за исключением случаев, когда требуется осуществление ИК, что невозможно в данном учреждении.

Ж. При рецидиве симптомов ЗГ, осуществите в/в введение дантролена (2,5 мг/кг, болюсом, далее титруйте до достижения эффекта). Осуществляйте интенсивное наблюдение за пациентом в течение 12 ч после последнего введения дантролена. У пациента может развиться острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, дисфункция ЦНС (судороги, инсульт, параплегия или квадриплегия), сердечная недостаточность (как правило, после остановки сердца на фоне гиперкалиемии) и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Если работаете в США, то сообщите об эпизоде ЗГ в информационный центр ЗГ (www.mhreg.org) и направьте пациента и его родственников в АЗГСША для получения ими обучающих материалов. После выздоровления пациента направьте его в диагностический центр ЗГ для выявления у него предрасположенности к ЗГ. Дети, перенесшие остановку сердца в результате гиперкалиемии, должны быть направлены к неврологу для выявления скрытой миопатии. До выписки из стационара пациенты должны сделать запрос на специальный сигнальный браслет. Пациент или его родители должны оповестить родственников первой и второй линии родства о возможном наличии у них предрасположенности к ЗГ.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при злокачественном нейролептическом синдроме у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.1.2023

Оглавление темы "Схемы по анестезиологии.":
  1. Алгоритм анестезии при недостаточности аортального клапана у пациента - краткая схема
  2. Алгоритм анестезии при тампонаде сердца у пациента - краткая схема
  3. Алгоритм анестезии при синдроме верхней полой вены (СПВ) у пациента - краткая схема
  4. Алгоритм анестезии в стоматологии у умственно неполноценных пациентов - краткая схема
  5. Алгоритм анестезии при мышечной дистрофии у пациента - краткая схема
  6. Алгоритм анестезии при миотонической дистрофии (болезни Штейнерта) у пациента - краткая схема
  7. Алгоритм анестезии при миастении или синдроме Итона-Ламберта у пациента - краткая схема
  8. Алгоритм профилактики злокачественной гипертермии у пациента при анестезии - краткая схема
  9. Алгоритм лечения злокачественной гипертермии у пациента при анестезии - краткая схема
  10. Алгоритм анестезии при злокачественном нейролептическом синдроме у пациента - краткая схема
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.