Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — жизнеугрожающее метаболическое нарушение, вызываемое различными классами антипсихотических препаратов. Примером препаратов, вызывающих ЗНС, являются галоперидол и дроперидол, но к группе риска относятся и пациенты, принимающие любые антипсихотические препараты (включая препараты нового поколения клозапин и рисперидон).

В настоящее время механизм развития ЗНС обсуждается. Одна из гипотез предполагает нарушение функции допаминергических нейронов гипоталамуса, однако антагонизм центральных допаминовых рецепторов не может объяснить синдром в полной мере. В настоящее время считается, что антагонизм допаминовых рецепторов в условиях повышенной чувствительности автономной нервной системы приводит к каскаду реакций, вызывающих дисрегуляцию симпатической нервной системы.

Существуют очевидные сходства ЗНС со злокачественной гипертермией (ЗГ), так как эти две причины приводят к запуску общего патогенетического механизма. Несмотря на наличие очевидных параллелей, эти первопричины различаются. ЗНС встречается чаще, чем ЗГ (7/1000-22/1000 и 1/15 000-1/50 000 соответственно). Время развития ЗНС более продолжительно.

Пациентам, у которых имел место ЗНС, — не угрожает развитие ЗГ, но до сих пор не ясно, существует ли вероятность развития ЗНС у пациентов, предрасположенных к развитию ЗГ. Не было выявлено генетического дефекта кальциевых каналов, ассоциированного с ЗНС. Сообщается о снижении смертности от ЗНС, но при сочетании с почечной недостаточностью она может достигать до 50%.

А. Не существует общепринятых формальных диагностических критериев ЗНС. Обязательным условием для постановки диагноза является прием нейролептиков. Развитие симптомов возможно как через 24 ч после приема препарата, так и через 20 дней после прекращения перорального приема.

Оцените наличие классической триады — гипертермии (в 98% случаев), ригидности мышц с развитием симптома «свинцовой трубки» (97%), и нарушения ментального статуса (97%); эта триада является основным критерием постановки диагноза. Другие проявления включают тахикардию, гипертензию или гипотензию, тахипноэ и потливость. Возможны экстрапирамидные симптомы, включающие дискинезию, опистотонус, окулогирические кризы и дизартрию.

Проведите лабораторные исследования, включающие определение уровня креатинфосфокиназы (КФК); повышение уровня КФК — важная находка, которая подтверждает вероятность ЗНС и регистрируется в 95% случаев. Часто встречается лейкоцитоз. Почечная недостаточность может быть следствием рабдомиолиза и миоглобинурии. В отсутствии надлежащей терапии возможно развитие гипоксии и ацидоза.

Б. Диагноз устанавливается после исключения большого количества заболеваний со сходной симптоматикой. Лихорадка может быть центрального и периферического генеза. Имейте в виду следующие причины лихорадки центрального генеза: реакции на введение лекарственных препаратов (антихолинергические средства, амфотерицин или препараты для химиотерапии), центральный антихолинергический синдром, синдром отмены серотонинергических препаратов, летальная кататония или травматическое повреждение головного мозга. Причинами лихорадки периферического генеза служат инфекционные заболевания, гипертиреоз, тепловой удар и ЗГ.

В. Пациентам в активной фазе ЗНС не следует проводить плановые хирургические вмешательства. Дегидратация, гипертермия, дисфункция автономной нервной системы и почечная недостаточность значительно повышают риск смертности в периоперационном периоде. Если ЗНС развивается интраоперационно или пациенту с ЗНС требуется экстренное хирургическое вмешательство, начните проведение поддерживающей терапии, включающей инфузию, ИВЛ, мониторинг гемодинамики и диуреза.

Используйте любую подходящую анестезиологическую методику: специфических противопоказаний не существует. Отмените нейролептики. Избегайте применения антихолинергических препаратов, способных вызвать гипертермию. По сообщениям, эффективными фармакопрепаратами являются бромкриптин (агонист допамина), дантролен, бензодиазепины и миорелаксанты, облегчающие проведение ИВЛ при ригидности мускулатуры.

Г. В послеоперационном периоде планируйте перевод пациента в отделение интенсивной терапии. Прекратите терапию нейролептиками. Для снижения температуры назначьте дантролен (он ингибирует высвобождение кальция из сакроплазматического ретикулума, таким образом подавляя выработку тепла скелетной мускулатурой), бромкриптин (агонист центральных допаминовых рецепторов) или бензодиазепины.

Для облегчения проведения ИВЛ применяйте недеполяризующие миорелаксанты. Продолжайте поддерживающую терапию, направленную на коррекцию гемодинамической нестабильности, угрозы почечной недостаточности и гиповолемии.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.1.2023