Обследование сердечно-сосудистой системы перед операцией показано, если на основании полученной информации будет корректироваться лечение в периоперационном периоде. Алгоритм обследования изложен в рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца. Эти рекомендации одобрены Обществом сердечно-сосудистых анестезиологов.

Активная терапия β-блокаторами перед операцией может снизить сердечный риск в периоперационном периоде, но кардиологическое обследование принесет пользу только небольшому количеству пациентов. В недавно проведенном рандомизированном испытании было показано отсутствие преимуществ (вред не оценивался) при проведении предварительного стентирования или шунтирования коронарных артерий пациентам, подвергающимся сосудистым операциям.

Это показывает, что предоперационное обследование может не потребоваться большинству пациентов, которым вышеупомянутые организации рекомендуют проводить дополнительную оценку коронарного кровотока.

А. Соберите анамнез, проведите физикальное обследование и изучите результаты лабораторных тестов. Определите функциональное состояние пациента. Главными клиническими признаками, указывающими на повышенный сердечно-сосудистый риск в периоперационном периоде, являются нестабильная или тяжелая стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, плохо контролируемая застойная сердечная недостаточность, симптоматические аритмии и тяжелые клапанные пороки.

Всем пациентам этой категории перед операцией необходимо проведение обследования и лечение, за исключением случаев проведения неотложных вмешательств. Умеренными клиническими факторами риска являются нетяжелая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, компенсированная застойная сердечная недостаточность и сахарный диабет. Пациентам с этими признаками без дополнительного обследования могут проводиться оперативные вмешательства средней и низкой травматичности, однако при подготовке к тяжелым операциям следует выполнить неинвазивное исследование сердца (исключение составляют больные, имеющие высокую толерантностью к физическим нагрузкам).

Пациенты с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (менее 4 МЭ) должны обследоваться перед операциями средней травматичности (табл. 1). Малозначимые клинические факторы риска включают возраст 65—75 лет, шумы над сонными артериями, изменения на ЭКГ, плохо контролируемую АГ. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы, если планируется выполнение операции высокого риска, а пациент имеет низкую толерантность к физическим нагрузкам (менее 4 МЭ).

Оставшиеся пациенты рассматриваются как пациенты с низким риском развития сердечных нарушений. К ним относятся те, кому были выполнены обследования сердца с хорошими результатами за 2 года до предполагаемой операции и у которых не отмечено изменений в клинических проявлениях, а также пациенты с отсутствием рецидива клинических симптомов в течение 5 лет после коронарного шунтирования. Эффективность ангиопластики с и без установки интракоронарных стентов перед плановой операцией не известна.

Б. Специфический хирургический риск зависит от вида операции и выраженности гемодинамического стресса, сопровождающего это вмешательство. К операциям высокого риска относятся экстренные большие вмешательства, операции на аорте и других крупных сосудах, на периферических сосудах (бедренной и подколенной артериях), длительные абдоминальные и внутригрудные вмешательства со значительными перемещениями жидкости. Операции среднего риска включают каротидную эндартерэктомию, большие вмешательства в области головы и шеи, внутрибрюшные и внутригрудные операции, обширные ортопедические вмешательства и операции на простате. Операции низкого риска включают эндоскопические вмешательства, экстракцию катаракты, поверхностные вмешательства, манипуляции на молочной железе.

В. Кардиологические обследования могут включать тесты с физической нагрузкой и фармакологическими препаратами, стрессовую эхокардиографию, магнитно-резонансные тесты и коронарную ангиографию. В редких случаях аортокоронарное шунтирование выполняют до операции. Неинвазивное исследование может оказаться излишним у пациентов со средним клиническим риском, которым планируется операция высокого риска, если они отлично переносят тест с нагрузкой (> 7 МЭ).

Г. Продолжайте в периоперационном периоде обычную для больного терапию (например, нитраты, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антигипертензивные препараты). Проводите адекватную седацию. Для контроля ЧСС в периоперационном периоде настоятельно рекомендуется активная терапия β-блокаторами.

Д. Выберите объем интраоперационного мониторинга основываясь на предполагаемом физиологическом повреждении во время операции и сердечно-сосудистом статусе пациента. Для небольших хирургических процедур у пациентов со слабыми и умеренными функциональными расстройствами используйте базовый мониторинг. Когда операции оказывают отрицательное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы (например, большая кровопотеря, значительные изменения жидкостного баланса), осуществляйте прямой мониторинг АД и давлений наполнения в полостях сердца.

Учитывайте, что давление в легочной артерии не является ранним индикатором ишемии миокарда и полезно только для пациентов с выраженным нарушением функции левого желудочка и одышкой как эквивалент стенокардии. Чреспищеводная ЭхоКГ становится стандартом ранней диагностики интраоперационной ишемии миокарда, определения функции желудочков и волемического статуса.

Е. Выберите вид анестезии, который обеспечивает анальгезию и седацию, адекватные хирургическому и эмоциональному стрессу. Были успешно использованы многие препараты. Поддерживайте баланс между потреблением миокардом кислорода и его доставкой. Быстро устраняйте гемодинамические нарушения. Когда возникает ишемия миокарда, ее локализация отражает предоперационные изменения и ассоциируется с развитием послеоперационного инфаркта миокарда, хотя причинная взаимосвязь не была доказана.

Многие анестетики обладают кардиопротективными свойствами при их использовании во время операции. Это в первую очередь относится к ингаляционным анестетикам при их использовании у пациентов во время коронарных шунтирующих операций. Данное полезное свойство можно учитывать и при внесердечных операциях.

Ж. Наиболее часто рецидив инфаркта развивается в первые 24—72 ч после операции. У пациентов очень высокого риска рассмотрите возможность продолжения инвазивного мониторинга в отелении интенсивной терапии в течение первых 4 дней. Осуществляйте контроль ЧСС с помощью β-блокаторов, продолжайте использование антитромбоцитарных, антилипидных и противовоспалительных средств.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.1.2023