Операция и анестезия оказывают значительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Относительный риск операции определяется тяжестью существующего заболевания и объемом операции. Целями предоперационного обследования являются выявление пациентов, которым лечение болезни сердца перед операцией принесет пользу; оценка сердечного риска перед операцией (помогает скорректировать объем операции, отложить на необходимое время плановую операцию либо провести необходимое лечение); определение уровня предоперационной настороженности.

Послеоперационное обследование также позволяет вовремя начать необходимые мероприятия, направленные на поддержание состояния здоровья, которые будут продолжены в послеоперационном периоде. Если операция откладывается, то возможные преимущества этого должны превышать риск отсрочки. Поэтому необходимо взаимодействие между хирургом и анестезиологом. Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца выпустили рекомендации, основанные на доказательствах, по периоперационному обследованию и ведению больных с болезнями сердечнососудистой системы.

А. Оцените неотложность и риск планируемого хирургического вмешательства. При сборе анамнеза и физикальном обследовании обратите внимание на имеющиеся болезни сердца (ишемическую болезнь сердца (ИБС), клапанные пороки, аритмии, врожденные пороки и болезни периферических сосудов).

Недавно развившиеся болезни сердца представляют более высокую опасность по сравнению с давно существующими. Обратите внимание на результаты предыдущих обследований сердца и выполненные сердечно-сосудистые вмешательства, в том числе имплантацию различных устройств. Определите, является ли состояние пациента стабильным и получает ли он адекватное лечение. Узнайте, какие лекарственные средства получает больной, обратив особое внимание на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антикоагулянты, антитромбоцитарные средства, β-блокаторы, статины.

Установите другие факторы сердечного риска (возраст, артериальная гипертензия (АГ), семейный анамнез, диабет, гиперхолестеринемия, нарушение функции почек, курение, ожирение, злоупотребление алкоголем или другими веществами, ревматизм).

Б. Затем определите функциональные возможности пациента. Пациент, который не способен переносить нагрузки, соответствующие четырем метаболическим эквивалентам, обладает низкими функциональными возможностями. Расспросите об имеющихся симптомах (встречаются ли боли за грудиной при нагрузке или в покое?). Обратите внимание на возможные эквиваленты стенокардии (затруднение дыхания, боль в животе). У диабетиков могут отсутствовать боли за грудиной; у женщин чаще встречаются атипичные симптомы.

Жалобы на головокружение, обморок и сердцебиение могут указывать на наличие аритмии или клапанные пороки. Одышка может быть симптомом левожелудочковой недостаточности. Полезна классификация недостаточности кровообращения, разработанная Нью-Йоркской ассоциацией сердца.

В. Выполните физикальное обследование. Оцените внешний вид больного (цианоз, наличие гематом, одышка, общее недомогание). Набухание яремных вен встречается при гиперволемии, правожелудочковой недостаточности, затруднениях венозного возврата. Исследуйте пульс; важны его частота, наполнение и характер. Например, тахикардия нежелательна у больных с ИБС, потому что при этом увеличивается потребление кислорода и снижается время доставки кислорода левому желудочку. Измерьте артериальное давление. Осуществите аускультацию сердца и легких для выявления клапанных пороков, аритмий, побочных дыхательных шумов. Измерьте SatO₂.

Г. Назначьте лабораторные исследования на основе результатов клинического обследования и характера предстоящей операции. Снимите ЭКГ и сравните ее по возможности с предыдущими электрокардиограммами. Изучите рентгенограмму грудной клетки для выявления кардиомегалии и признаков отека легких.

Д. Назначьте дополнительные предоперационные обследования, если их результаты способны повлиять на лечение пациента и исход вмешательства, например, у больных со сниженными функциональными возможностями или у тех, кому планируется проведение хирургических операций высокого риска. Рассмотрите возможность консультации кардиолога. Можно исследовать сердце с помощью трансторакальной или чреспищеводной ЭхоКГ. Эти методы позволяют выявить нарушения работы клапанов, нарушения движения стенок сердца и другие анатомические особенности (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, выпот в полость перикарда, опухоли сердца). Фракция выброса может быть исследована неинвазивно с помощью изотопа технеция-99.

Высокая разрешающая способность магнитно-резонансного исследования позволяет обнаруживать отложения кальция в коронарных артериях, однако неясно, как эта информация будет использоваться для определения риска и коррекции лечения. Нагрузочные тесты легко выполнимы, однако на них оказывают влияние особенности пациента, часто такие тесты имеют низкую прогностическую ценность. При диагностике ишемии миокарда методы визуализации более чувствительны и специфичны по сравнению с ЭКГ. Исследование с помощью изотопа таллия, который захватывается только функционирующим миокардом, может оказать помощь в распознавании плохо кровоснабжаемых зон.

Инотропную функцию сердца можно стимулировать фармакологически с помощью добутамина, а феномен коронарного обкрадывания выявляют с помощью дипиридамола или аденозина. Во время проведения нагрузочных тестов может использоваться ЭхоКГ. Катетеризация сердца является золотым стандартом в диагностике ИБС. Некоторые поражения лечатся с помощью ангиопластики или стентирования, тогда как другие требуют хирургического вмешательства. Недостатки шунтирующих операций заключаются в высокой стоимости и отсрочке лечения первичных проблем.

Е. Стабилизируйте пациента. Попытайтесь нормализовать водный баланс, артериальное давление и ЧСС. Рассмотрите возможность предоперационного назначения p-блокаторов с целью предупреждения повреждения миокарда и статинов для дополнительной защиты. Отрегулируйте антикоагулянтную терапию. Пациентам, получающим варфарин, может потребоваться его замена на гепарин в предоперационном периоде. Все имеющиеся механические устройства у больного должны быть проверены перед операцией соответствующими специалистами. Наличие сложных устройств может потребовать присутствия специалиста в операционной. Некоторым пациентам требуется отсрочка операции для проведения необходимых вмешательств.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при артериальной гипертензии у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.1.2023