Алгоритм анестезии при пролапсе митрального клапана (ПМК) у пациента - краткая схема

Пролапс митрального клапана (ПМК) — это состояние, при котором наблюдается избыточное выбухание (пролабирование) створок митрального клапана (чаще задней створки) в левое предсердие во время систолы. Сообщалось о 10%-й заболеваемости ПМК в популяции, однако эти данные преувеличены, реальная заболеваемость составляет 3%.

Возможна миксоматозная пролиферация створок, кольца и хорд митрального клапана, приводящая к его пролапсу, а в тяжелых случаях к разрыву хорд и развитию тяжелой митральной регургитации (МР). Тяжесть пролапса и регургитации усиливаются при уменьшении объема наполнения ЛЖ: снижении преднагрузки и постнагрузки, тахикардии, усилении сократимости. Некоторые больные склонны к развитию как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий, описаны случаи сочетания ПМК и дополнительных путей проведения, удлинения интервала QT. Пациенты, не имеющие признаков заболеваний сердца и симптомов МР, либо лица с умеренно выраженной стабильной МР не требуют проведения плановой ЭхоКГ.

Больным с МР, сопровождающейся клиническими симптомами, или с дисфункцией ЛЖ необходимо более тщательное обследование. При наличии систолического шума или эхокардиографических признаков МР проводится антибиотикопрофилактика. Пациентам с сердцебиениями или синкопальными состояниями необходимо холтеровское мониторирование. Недавно проведенные эхокардиографические исследования показывают, что у пациентов с избыточно подвижными створками возможно развитие эмболий, бактериальных эндокардитов (БЭ) и, вероятна внезапная смерть. При изолированном прогибании одной створки митрального клапана риск развития нарушений со стороны сердца невысок. Хотя долговременный прогноз благоприятен и периоперационный период протекает обычно без осложнений, у пациентов с ПМК повышен риск развития периоперационных аритмий, включая асистолию.

А. Соберите анамнез и проведите физикальное обследование. У пациентов с ПМК обычно отсутствуют признаки заболевания. Возможны жалобы на сердцебиения, дискомфорт в грудной клетке, одышку. Боли в груди могут носить ангинозный характер или быть острыми и колющими. При наличии выраженной МР могут обнаруживаться признаки сердечной недостаточности.

Часто выслушивается среднесистолический щелчок, за которым может следовать шум в середине или в конце систолы: чем больше регургитация, тем дольше шум. При проведении приемов, уменьшающих наполнение желудочка (проба Вальсальвы), щелчок проявляется раньше, а шум длится дольше. Проведите электрокардиографию. Хотя ЭКГ обычно бывает нормальной, возможны неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, локализующиеся в нижних и боковых отведениях. У пожилых больных с ПМК и МР чаще развиваются предсердные и желудочковые тахи- и брадиаритмии, нежели у здоровых лиц.

Эхокардиография позволяет диагностировать этот синдром, при этом обнаруживается пролапс по крайней мере на 2 мм одной или обеих створок митрального клапана. МР также может быть видна при ЭхоКГ. При выраженной МР и при наличии симптомов у пациента для оценки функции ЛЖ и степени МР следует рассмотреть вопрос о проведении до операции чреспищеводной ЭхоКГ.

Б. Подготовьте пациента психологически и фармакологически. Пациенты с ПМК могут быть возбужденными, при этом тахикардия усиливает пролапс. Назначьте антибиотики пациентам с митральной регургитацией при операциях, сопровождающихся проникновением бактерий в кровоток.

Алгоритм анестезии при пролапсе митрального клапана (ПМК) у пациента - краткая схема

В. При отсутствии выраженной МР используйте стандартный мониторинг. При значительной МР и при наличии у пациента клинических проявлений подумайте о проведении инвазивного мониторинга или чреспищеводной ЭхоКГ.

Г. Выберите метод анестезии, не оказывающий влияние на гемодинамику и не вызывающий развитие тахикардии. Для операций на конечностях подходит блокада нервов и сплетений. Спинальная и эпидуральная виды анестезии могут вызывать резкое снижение преднагрузки и постнагрузки, что нередко приводит к усилению пролапса.

Избегайте средств, способствующих высвобождению гистамина, выбирайте мышечные релаксанты с учетом их действия на сердечнососудистую систему. Избегайте введения атропина, кетамина, развития дегидратации (тахикардия); активно возмещайте объем и устраняйте кровопотерю. Если на фоне нормоволемии возникает тахикардия, используйте β-блокаторы после того, как устранены все возможные причины тахикардии. При необходимости экстренного введения вазопрессоров на фоне относительной гиповолемии (высокая спинальная анестезия) предпочтительно использовать препараты с a-эффектом (мезатон).

Д. Продолжайте мониторировать АД, ЧСС и волемический статус в послеоперационном периоде с учетом клинического состояния пациента и гемодинамической стабильности во время операции.

- Читать далее "Протокол анестезии при стенозе митрального клапана у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.1.2023

Оглавление темы "Схемы по анестезиологии.":
  1. Алгоритм анестезии при легочной гипертензии у пациента - краткая схема
  2. Алгоритм анестезии при опухоли переднего средостения у пациента - краткая схема
  3. Алгоритм оценки сердечно-сосудистой системы пациента перед анестезией - краткая схема
  4. Алгоритм анестезии при артериальной гипертензии у пациента - краткая схема
  5. Алгоритм анестезии при ишемической болезни сердца (ИБС) у пациента - краткая схема
  6. Алгоритм анестезии при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) у пациента - краткая схема
  7. Алгоритм анестезии при пролапсе митрального клапана (ПМК) у пациента - краткая схема
  8. Протокол анестезии при стенозе митрального клапана у пациента - краткая схема
  9. Протокол анестезии при митральной регургитации у пациента - краткая схема
  10. Протокол анестезии при аортальном стенозе у пациента - краткая схема
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.