Протокол анестезии при аортальном стенозе у пациента - краткая схема

Аортальный стеноз (АС) — наиболее часто встречающийся в США клапанный порок. Конечным результатом развития АС оказывается препятствие выбросу крови из левого желудочка (ЛЖ) и систолический градиент давления между ЛЖ и аортой. При прогрессировании болезни градиент увеличивается; сердечный выброс (СВ) поддерживается за счет развития гипертрофии ЛЖ. Это приводит к снижению податливости ЛЖ и увеличению конечнодиастолического давления КДДЛЖ. Потребность миокарда в кислороде возрастает из-за увеличения массы миокарда.

Ишемия миокарда может развиваться вследствие уменьшения коронарного кровотока из-за увеличения экстрамурального давления выше уровня перфузионного давления, даже при нормальном СВ и отсутствии выраженной ишемической болезни сердца (ИБС). В среднем симптомы болезни развиваются при уменьшении площади клапана менее 1 см2.

A. Соберите анамнез и проведите физикальное обследование. Обратите внимание на классические симптомы АС — стенокардию, синкопальное состояние, одышку. Стенокардия возникает при нарушении баланса между доставкой и потреблением миокардом кислорода вследствие компрессии сосудов гипертрофированным миокардом, нарушенного расслабления ЛЖ и увеличения КДДЛЖ.

Синкопе могут быть результатом периферической вазодилатации при наличии фиксированного СВ или внезапного снижения СВ у больного с АС. Одышка развивается, когда снижение растяжимости ЛЖ приводит к возрастанию КДДЛЖ и давления в левом предсердии с последующим развитием легочной гипертензии. Проведите аускультацию для выявления высокотонального систолического шума с ритмом галопа в точках S3 или S4. Наличие шумов на сонных артериях или неврологического дефицита говорит о сниженном резерве церебрального кровотока.

Б. Оцените результаты ЭКГ и ЭхоКГ. На ЭКГ могут обнаруживаться признаки перегрузки ЛЖ. ЭхоКГ позволяет провести гемодинамическое и морфологическое изучение АС: степень кальцификации клапана, площадь аортального кольца, размеры восходящей аорты и возможные варианты подклапанной обструкции. Функция ЛЖ, гипертрофия ЛЖ, увеличение левого предсердия и целостность других клапанов сердца также могут быть оценены с помощью ЭхоКГ. Для исключения ИБС рассмотрите возможность проведения коронароангиографии пациентам с тяжелым АС.

B. У бессимптомных пациентов с тяжелым АС проведите пробы с обычной физической нагрузкой. При низкой толерантности к физическим нагрузкам, развитии гипотензии или желудочковой тахикардии, вероятно, будет показана пересадка аортального клапана (ПАК). Решение выполнить ПАК основывается на том, что у пациентов с симптомами тяжелого АС скорректированная по возрасту выживаемость после операции достаточно хорошая. У пациентов с симптомами тяжелого АС и сниженной функцией ЛЖ уточните, не является ли несоответствующая постнагрузка причиной низкой фракции выброса (ФВ).

При низкой ФВ, обусловленной несоответствием постнагрузки, прогноз после операции лучше, чем при нарушении сократительной функции. У пожилых больных с сопутствующей ИБС предшествующая баллонная пластика АК может оказаться полезной в уменьшении тяжести симптомов при срочных внесердечных операциях, особенно если больной находится в состоянии кардиогенного шока, когда эта манипуляция может стать жизнесохраняющей.

Протокол анестезии при аортальном стенозе у пациента - краткая схема

Г. Пациенты с симптоматическим тяжелым АС имеют высокий риск тяжелых нарушений в периоперационном периоде, поэтому им показано плановое ПАК до проведения плановых внесердечных операций. Чаще встречается ситуация, когда плановые внесердечные операции проводятся у пожилых бессимптомных пациентов с тяжелым АС.

Таким пациентам для оценки тяжести стеноза и функции миокарда необходимо выполнить ЭхоКГ до операции. Продолжайте применение антиаритмиков в предоперационном периоде и назначьте антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита. Во время операции избегайте гипотензии, поддерживайте синусовый ритм, преднагрузку, вовремя диагностируйте развитие ишемии миокарда. Лечите гипотензию с помощью α-агонистов, одновременно попытайтесь обнаружить причины ее развития. Рассмотрите возможность инвазивной оценки АД. Настойчиво устраняйте аритмии; предсердная «добавка» обеспечивает до 40% наполнения ЛЖ. Поддерживайте нормальный объем циркулирующей крови.

Давление заклинивания легочных капилляров плохо коррелирует с давлением заполнения ЛЖ при сниженной растяжимости ЛЖ и повышенном КДДЛЖ. Использование центрального венозного давления для оценки волемического статуса может вводить в заблуждение, отмечается несоответствие заполнению ЛЖ. Рассмотрите возможность проведения во время операции опытным врачом ЧПЭхоКГ, наиболее полезного метода мониторинга для дифференцирования систолической и диастолической недостаточности. Не путайте ЭКГ-признаки исходной перегрузки ЛЖ с развившейся интраоперационно ишемией миокарда. При подозрении на ишемию миокарда избегайте применения вазодилататоров, так как даже незначительный преходящий эпизод гипотензии может быть фатальным. Поддерживайте перфузионное давление с помощью α-агонистов и объема.

Рассмотрите возможность применения эпидуральной анестезии, но при медленном и осторожном введении анестетиков с учетом изложенных особенностей.

Видео кратко об аортальном стенозе к экзамену

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.1.2023

Оглавление темы "Схемы по анестезиологии.":
  1. Алгоритм анестезии при легочной гипертензии у пациента - краткая схема
  2. Алгоритм анестезии при опухоли переднего средостения у пациента - краткая схема
  3. Алгоритм оценки сердечно-сосудистой системы пациента перед анестезией - краткая схема
  4. Алгоритм анестезии при артериальной гипертензии у пациента - краткая схема
  5. Алгоритм анестезии при ишемической болезни сердца (ИБС) у пациента - краткая схема
  6. Алгоритм анестезии при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) у пациента - краткая схема
  7. Алгоритм анестезии при пролапсе митрального клапана (ПМК) у пациента - краткая схема
  8. Протокол анестезии при стенозе митрального клапана у пациента - краткая схема
  9. Протокол анестезии при митральной регургитации у пациента - краткая схема
  10. Протокол анестезии при аортальном стенозе у пациента - краткая схема
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.