Легочная гипертензия (ЛГ) может быть либо первичной (идиопатической), либо вторичной, развившейся в результате других причин, чаще всего вследствие сердечных или легочных заболеваний. Первичная легочная гипертензия (ПЛГ) в ряде случаев передается аутосомно-доминантным путем, и соотношение ее распространенности среди мужчин и женщин составляет 1:3.

У пациентов с ПЛГ заболевание обычно протекает бессимптомно до 20—40 лет жизни; ухудшение легочной функции возникает на фоне развития правожелудочковой недостаточности (cor pulmonale). Вторичная легочная гипертензия (ВЛГ) встречается чаще и может возникать в младенческом возрасте и в раннем детстве.

ВЛГ развивается в результате множества причин, включая гипоксемию (обструкция верхних дыхательных путей, кистозный фиброз, астма, бронхо-легочная дисплазия); нарушение оттока крови (тотальный аномальный дренаж легочных вен, стеноз митрального или аортального клапана); внутрисердечный шунт (дефект межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток или транспозиция магистральных сосудов); системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка); тромбоэмболию (серповидноклеточная анемия, жировая эмболия, эмболия в результате венозных тромбозов); инфекционные заболевания, воздействия токсинов и прием наркотиков; персистирующее фетальное кровообращение.

А. Проведите сбор анамнеза и физикальное обследование. Определите причину ЛГ. Симптомы ЛГ неспецифичны. Обратите внимание на наличие одышки, легкую утомляемость, синкопальные состояния, боли в грудной клетке, застойную сердечную недостаточность. Могут присутствовать акцент второго тона, шум регургитации на трикуспидальном клапане, ритм галопа и периферические отеки. У пациентов с ХОБЛ, астмой и кистозным фиброзом могут появляться хрипы. Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ для определения анатомического и функционального состояния сердца. Проведение катетеризации сердца с ангиографией больным с ЛГ связано с высокой смертностью, но необходимо у больных с врожденными пороками сердца.

Оцените получаемое пациентом лечение. Схема лечения может включать бронходилататоры, кортикостероиды, антикоагулянты, а также вазодилататоры, инотропные препараты и диуретики (табл. 1). Поддерживающая кислородотерапия может улучшить как легочную, так и сердечную функции. Снижение давления в легочной артерии (ЛА) в ответ на кислородную поддержку улучшает прогноз. Новейшие тенденции в терапии ЛГ включают ингаляции оксида азота (NO), прием ингибиторов фосфодиэстеразы (например, силденафила или дипиридамола) и простагландинов (например, эпопростенола или трепсостинила). Продолжайте терапию в периоперационный период, заменяя непрямые антикоагулянты гепарином. Проведите необходимые лабораторные исследования.

Б. Объем инвазивного мониторинга зависит от зоны оперативного вмешательства и тяжести основного заболевания. Будьте осторожны при катетеризации центральных вен, так как это может спровоцировать развитие аритмий. У пациентов с тяжелым заболеванием постановка катетера в ЛА иногда технически сложна.

При проведении вмешательств на брюшной или грудной полостях установите артериальную канюлю и катетер в ЛА. У младенцев с врожденными пороками сердца достаточно мониторинга центрального венозного давления, так как катетер в ЛА может помешать проведению вмешательства. Во время операции в ЛА может быть установлен датчик для прямого измерения давления в ней. Мониторируйте ЭКГ для выявления ишемии или острой перегрузки в отведениях II, III и AVF. При наличии дефектов в виде шунтов проводите профилактику воздушной эмболии.

Оцените необходимость проведения чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), оно может дать ценные результаты. При отсутствии катетера в ЛА, используйте выраженность регургитации на трикуспидальном клапане для выявления изменений давления в ЛА.

В. Многие методы анестезии влияют на сосудистый тонус. Большинство препаратов и методик безопасно использовать у больных с ЛГ. Осуществляйте выбор метода и препаратов, опираясь на собственный опыт и предпочтения, но не забывайте о том, что ЛГ может осложниться гипоксемией, ацидозом, гиперкапнией, гипотермией и симпатической стимуляцией. Во время анестезии проводите коррекцию пред- и постнагрузки, сократимости, ЧСС и ритма. Для экстренных вмешательств на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях регионарная анестезия (блокада периферического нерва, эпидуральная анестезия) является наилучшим методом.

При необходимости проведения общей анестезии у пациентов с ЛГ избегайте применения препаратов, вызывающих системную вазодилатацию и депрессию сердечной деятельности у пациентов с застойной сердечной недостаточностью; метод выбора — использование наркотических анальгетиков в сочетании с миорелаксантами. В случае отсутствия правожелудочковой недостаточности используйте ингаляционные анестетики, которые вызывают бронходилатацию и снижают гипоксическую легочную вазоконстрикцию. Избегайте применения закиси азота из-за возможного повышения давления в системе ЛА.

Осуществляйте тщательный мониторинг пациента при использовании вентиляции с перемежающимся положительным давлением (ВППД) и положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), так как данные режимы вентиляции способны снижать преднагрузку ПЖ и повышать давление в системе ЛА.

Г. При усугублении ЛГ в операционной рассмотрите необходимость лечения (например, изменения сердечного выброса) до проведения любого вмешательства. Терапия предполагает применение следующих препаратов: нитроглицерин (5—50 мкг/кг/мин), добутамин (2—10 мкг/кг/мин), милринон аденозин (25—50 мкг/кг/мин) и ингаляции NO (подача может осуществляться в дыхательный контур, начальная скорость подачи составляет 20 частей на 1 000 000). NO вызывает выраженное снижение давления в ЛА, особенно у новорожденных и детей с врожденными пороками сердца.

Д. Оцените необходимость искусственной вентиляции в послеоперационном периоде, в частности после коррекции врожденных пороков сердца. Снижайте FiO₂ очень осторожно для уменьшения риска фатального криза ЛГ. Хороший эффект может дать седация морфином. У новорожденных с ПЛГ доказан положительный эффект ингаляции NO и применения экстракорпоральной мембранной оксигенации.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при опухоли переднего средостения у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.1.2023