Недоношенные младенцы имеют значительный операционный риск, так как большинство органов и систем у них незрелые. Риск развития эпизодов апноэ обратнопропорционален гестационному возрасту и зависит от состояния пациента, степени хирургической агрессии и факторов анестезии. Хотя у некоторых новорожденных состояние крайне тяжелое и по жизненным показаниям им требуются многократные сложные операции, у большинства из них состояние средней степени тяжести или удовлетворительное, и требуются небольшие реконструктивные операции (например, грыжесечение), которые могут быть выполнены в плановом порядке. Недоношенные в прошлом младенцы склонны к развитию апноэ и брадикардии после общей анестезии.

A. При оценке младенцев с недоношенностью в анамнезе имейте в виду, что недоношенные новорожденные младше 44—46 недель находятся в группе риска по развитию нарушений вентиляции в послеоперационном периоде. Апноэ может быть следствием различных причин; если оно случается после операции, то чаще всего является следствием метаболических нарушений, действия фармакологических препаратов или незрелости центральной нервной системы.

Метаболические причины, такие как гипотермия, гипогликемия, гипокальциемия, ацидоз и гипоксемия, могут быть устранены за счет повышенного внимания к деталям анестезиологического обеспечения новорожденных. Если возможно, отложите неэкстренную операцию до тех пор, пока младенец достигнет 44—46 недель постконцептуального возраста и будет устранена анемия. Проверьте документацию по проводимой кислородотерапии, интубации, остаточному повреждению легких, последствиям неврологического повреждения (внутрижелудочковое кровоизлияние), сердечным или метаболическим расстройствам, по росту и развитию новорожденного.

Б. В операционной мониторируйте ЧСС, тоны сердца, АД, ЭКГ, температуру, сатурацию О₂ и концентрацию СО₂ в конце выдоха.

B. Выберите метод анестезии. Дополните общую эндо-трахеальную анестезию нервно-мышечной блокадой и управляемой вентиляцией. Оцените возможность проведения спинальной или каудальной анестезии без седации, что может снизить риск развития послеоперационного апноэ по сравнению с общей ингаляционной анестезии. Избегайте применения опиоидов и барбитуратов. Большинство анестетиков прямо или косвенно влияет на дыхательную систему.

Большинство ингаляционных анестетиков, наркотических и седативных препаратов способно вызывать депрессию дыхания у новорожденных с незрелым дыхательным центром. Хотя причина апноэ после анестезии неизвестна, на основе исследований можно думать, что дыхательный центр у недоношенных младенцев легко угнетается минимальными концентрациями анестетиков, эндорфинов или гипоксемией; центральные стимуляторы дыхания, такие как метилксантины, могут предупредить апноэ при назначении после операции.

Применение перед операцией кофеина в/в (10 мг/кг) в качестве стимулятора дыхания доказало эффективность для лечения послеоперационного апноэ и дыхательных нарушений у здоровых во всем остальном недоношенных в прошлом младенцев. Спинальная анестезия без седации кетамином у ранее недоношенных младенцев не сопровождалась развитием апноэ после операции, тогда как общая анестезия или спинальная анестезия с седацией кетамином значительно повышали инциденс послеоперационного апноэ. В других исследованиях не выявлено четкой взаимосвязи между применением анестетиков и частотой развития апноэ.

Наличие анемии у исходно недоношенных новорожденных повышает инциденс апноэ в послеоперационном периоде. У новорожденных с анемией отмечается высокое содержание фетального гемоглобина и низкие уровни 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ); кривая диссоциации гемоглобина смещена влево, что снижает доступность кислорода в тканях. Если операцию нельзя отложить на время, достаточное для коррекции анемии, планируйте в послеоперационном периоде наблюдение в клинике в течение последующей ночи для обеспечения более тщательного мониторинга и наблюдения.

Г. После операции планируйте наблюдение как минимум в течение 12 ч (для выявления апноэ и брадикардии) у всех новорожденных с риском развития послеоперационного апноэ при применении любых анестетиков. Младенцам со значительной степенью предоперационных функциональных нарушений требуется более длительный период наблюдения.

- Читать далее "Алгоритм анестезии у новорожденного при пилоростенозе - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2023