Регионарная анестезия у детей безопасна и эффективна. Интерес к регионарной анестезии появился вновь из-за недавно проведенного анализа качества периоперационной анальгезии, а также из-за увеличения числа детей, покидающих отделения по выхаживанию недоношенных с остаточными заболеваниями легких, и которым требуется выполнение операций. Недоношенные младенцы по сравнению с родившимися в срок имеют повышенный риск развития апноэ и дыхательных расстройств при выполнении общей анестезии. Данный вопрос продолжает изучаться.

Следует учитывать различия в анатомии взрослых и детей, а также рекомендуемые дозы местных анестетиков и дополнительных препаратов на различных этапах развития. Блокада периферических нервов безопаснее нейроаксиальных блокад.

А. Уточните зону оперативного вмешательства, возраст пациента, наличие сопутствующих проблем, предпочтение родителей перед принятием решения о регионарной анестезии. Преимущества региональной анестезии включают обеспечение отличной анальгезии, глубокую миорелаксацию ниже уровня блока или меньшую потребность в миорелаксантах, снижение требуемой глубины общей анестезии и уменьшение вегетативной реакции на хирургическую стимуляцию.

Спинальная (табл. 1) и каудальная (табл. 2) анестезия также исключают возможность развития брадикардии при манипуляциях на кишечнике и семенном канатике при операциях в нижнем отделе брюшной полости и на мочеполовых органах. Другие преимущества включают иммобилизацию конечности после операции по восстановлению сухожилий и нервов у детей младшего возраста, которые не способны соблюдать послеоперационные рекомендации не пользоваться пораженной конечностью.

Б. Проводите блокаду периферического нерва и сплетения, используя стимулятор нерва с изолированными иглами соответствующей длины с тупыми скосами. Установите катетер, если желательна продленная методика или предполагается продолжительный блок. Рассчитайте общую дозу местного анестетика, рекомендуемую на 1 ч, и вводите ее в соответствующем объеме до получения желаемого эффекта.

Для увеличения продолжительности блока рассмотрите возможность добавления клонидина (1 мкг/кг). Существуют ограничения в проведении регионарной анестезии у детей: (1) отсутствие опыта у анестезиологов в проведении регионарных блоков и (2) необходимость двух опытных специалистов для наблюдении за ребенком, когда выполняется блокада под общей анестезией (один следит за безопасным поддержанием общей анестезии, второй выполняет регионарный блок).

В. Определите, требуется ли пациенту седация или анестезия для выполнения регионарного блока. Новорожденные часто позволяют выполнить блок только благодаря применению соски-пустышки. Однако нереалистично полагать, что большинство детей будет лежать спокойно при проведении регионарной блокады без того, чтобы первоначально была выполнена индукция общей анестезии или осуществлена существенная седация.

Г. Выберите необходимые препараты для седации. У младенцев до возраста 6 месяцев кетамин 4—5 мг/кг внутримышечно и атропин 0,01 мг/кг, смешанные в одном шприце, хорошо действуют для создания спокойствия при выполнении блокады. Помните, однако, что кетамин увеличивает риск апноэ у недоношенных младенцев. У более старших детей для осуществления седации установите внутривенный катетер до операции. Могут применяться различные препараты.

По нашему опыту, введение мидазолама в возрастающих дозах до 0,1 мг/кг в сочетании с фентанилом (1—2 мкг/кг) обеспечивают отличную седацию для постановки блока. Используйте местные анестетики (ELMA, 4%-й лидокаин) для уменьшения дискомфорта при катетеризации вены и введении иглы для блока.

Д. При амбулаторных манипуляциях проводите общую анестезию до выполнения блока; кетамин и другие седативные препараты могут вызывать у детей длительную седацию, замедляя пробуждение.

Е. Выберите метод послеоперационной анестезии. Эпидуральное введение сульфата морфина без консервантов в дозе 0,05 мг/кг обеспечивает отличную анальгезию на 12—36 ч. Длительная инфузия фентанила в эпидуральное пространство обладает рядом преимуществ вследствие лучшей жирорастворимости препарата.

У новорожденных начните инфузию с 0,25 мкг/кг/ч и титруйте до эффекта. Для амбулаторных пациентов местная анестезия (например, бупивакаин, ропивакаин) является самой безопасной, так как однократная инъекция в конце манипуляции обеспечивает обезболивание на 6-8 ч после операции. Наблюдайте за детьми, которым вводились наркотические анальгетики в эпидуральное пространство, в условиях постоянного мониторинга вследствие риска развития апноэ.

Для предупреждения случайного повреждения кожи и суставов, а также предупреждения падений удостоверьтесь, что за пациентами со сниженной чувствительностью и нарушенной моторной функцией тщательно наблюдают.

- Читать далее "Алгоритм анестезии родов (обезболивания родов) - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2023