Алгоритм анестезии родов (обезболивания родов) - краткая схема

Роды обычно болезненны, но выраженность боли у разных пациенток варьирует. 80% рожениц описывают родовые боли как «очень интенсивные и невыносимые» и 50% отмечают, что лечение болевого синдрома было неадекватным. Идеальный анестетик должен обеспечивать быстрый обезболивающий эффект, продолжающийся в течение родов и периода изгнания, и не иметь побочного действия на мать, плод и динамику родов.

A. Родовая боль обусловлена двумя факторами. В первый период висцеральная боль возникает в результате расширения шейки матки и растяжения нижнего маточного сегмента вследствие схваток. Боль определяется дерматомами T10—L1, теми же сегментами спинного мозга, которые получают импульсы от матки и шейки.

В конце первого и во втором периоде боль возникает в результате растяжения влагалища и промежности во время опущения плода. Соматическая боль передается по пудендальному нерву через сегменты S2—S4.

Б. Проводите перед анестезией тщательную оценку любой пациентки, нуждающийся в анальгезии во время родов. Оцените акушерский диагноз, состояние плода и динамику родов. Получите результаты необходимых лабораторных исследований (например, коагулограмму у пациенток с преэклампсией).

B. Обсудите с пациенткой варианты анальгезии, их риски и преимущества. Знания снижают тревожность и позволяют роженице дать информированное согласие.

Г. Нефармакологические методы лечения боли в родах разнообразны по механизму действия, и включают конкурентную сенсорную стимуляцию, изменение биологического ответа на боль и изменение негативных психологических реакций.

Нефармакологические методы — психологическая поддержка, психопрофилактика (например, метод Ламаза), гипноз, методика обратной биологической связи, массаж, акупунктура, гидротерапия (например, теплые водные ванны), интрадермальные блокады стерильной водой при болях в спине, чрескожная электрическая стимуляция нервов, а также движения и положение роженицы.

Д. В родах допускается применение системных препаратов, включая опиоиды, седативные препараты и препараты, вызывающие амнезию. Среди них наиболее часто применяются опиоиды, но они обладают ограниченным анальгетическим эффектом при родовых болях и не достаточно удовлетворяют пациенток.

К тому же высокие дозы опиоидов приводят к развитию нежелательных побочных эффектов у матери (например, тошнота и рвота, седация, депрессия дыхания, дезориентация, отсроченное опорожнение желудка) и ребенка (например, депрессия дыхания и низкие нейроповеденческие показатели). Не следует применять наркотические анальгетики в течение последних 2—4 ч родов.

Меперидин — наиболее широко применяемый в родах наркотический анальгетик, для предупреждения тошноты и рвоты его часто сочетают с противорвотными препаратами. Фентанил — высоко жирорастворимый и быстродействующий наркотический анальгетик, эффективный для анальгезии родов. В некоторых учреждениях здравоохранения допускается применение пациент-контролируемой анестезии; возможность применения ремифентанила для этой цели изучается.

Е. Парацервикальная блокада обеспечивает отличную анальгезию в течении 2 ч в первом периоде родов. У данного метода имеется ряд потенциальных тяжелых осложнений (например, брадикардия плода, дистресс и смерть), и обычно он не применяется для данных целей. Люмбальный симпатический блок может обеспечить анальгезию в первом периоде родов. Блокада пудендальных нервов полезна во втором периоде родов и является хорошим дополнением к эпидуральной анестезии, которая не обеспечивает должной сакральной анальгезии.

Ж. Нейроаксиальные методы анальгезии наиболее эффективны. В дополнение к отличному обезболиванию, нейроаксиальная анальгезия способствует снижению концентрации циркулирующих катехоламинов, достижению адекватной оксигенации матери и плода (со снижением гипервентиляции роженицы) и уменьшению встречаемости ацидоза матери и плода. В случае выбора нейроаксиальной анестезии получите информированное согласие и подготовьте пациентку.

Установите подходящие мониторы и назначьте в/в жидкости для обеспечения преднагрузки.

З. Люмбальная эпидуральная анальгезия (ЛЭА) обеспечивает превосходное обезболивание на протяжение всех родов, возможно ее продление для обеспечения анестезии при инструментальном извлечении плода или кесаревом сечении. Постоянная инфузия разведенного местного анестетика с добавлением жирорастворимого опиоида для снижения потребности в местном анестетике обеспечивает надежную анальгезию с минимальной двигательной блокадой и минимальным влиянием на активность матки и состояние плода.

Потенциальные осложнения включают случайный прокол твердой мозговой оболочки, приводящий к постпункционной головной боли, послеродовые боли в спине, повреждение нерва, инфекционные осложнения, лихорадку, гематомы, гипотензию, тошноту и рвоту, задержку мочи, респираторный дистресс, зуд, неадекватную анальгезию и, возможно, повышение риска удлинения родов и инструментального вмешательства (спорно). Риск случайного субарахноидального или внутрисосудистого введения предупреждается введением тест-дозы и постепенным введением препарата.

Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациенткой, безопасна и эффективна, обеспечивает наилучший результат при использовании комбинации раствора местного анестетика низкой концентрации и опиоида.

И. Интратекальные опиоиды обеспечивают эффективную и быструю анальгезию на начальном этапе родов без двигательной блокады. Гипотензия роженицы, если она возникает, обусловлена анальгезией и снижением концентрации циркулирующих катехоламинов и опиоид-индуцированной преганглионарной симпатической блокадой. В ряде сообщений на заре использования метода описана внезапная брадикардия плода, но эти изменения обычно были транзиторными и разрешались самостоятельно.

Другие осложнения включают зуд, тошноту и рвоту, задержку мочи, риск постпункционных головных болей (1—2% при использовании спинальной иглы с «карандашной заточкой»), повреждение нерва и инфекции. Комбинация интратекальных опиоидов с местной анестезией малыми дозами увеличивает продолжительность анальгезии и обеспечивает анестезию промежности. Интратекальное введение клонидина также безопасно и эффективно, но может приводить к гемодинамическим эффектам.

Подумайте о проведении продленной спинальной анестезии при случайном проколе твердой мозговой оболочки иглой для эпидуральной анестезии пациенткам, которым во время родов предполагается только интратекальное введение опиоидов, и в случае высокого ожидаемого риск неудачной эпидуральной анестезии (например, патологическое ожирение).

К. Комбинированная спинально-эпидуральная (КСЭ) анальгезия сочетает преимущества интратекальной (быстрое начало) и эпидуральной (установка катетера для продленного использования). При КСЭ анестезии интратекальный ввод препаратов проводится до установки эпидурального катетера. Катетер может быть использован незамедлительно либо позднее. До использования катетера введите тест-дозу анестетика.

Л. Осуществляйте тщательный мониторинг пациенток, которым проводится родовая анальгезия. Отслеживайте динамику родов и состояние плода у всех пациенток. В течение родов потребность в анестетике может меняться. Некоторым пациенткам необходимо купирование болевого синдрома после родов.

- Читать далее "Алгоритм анестезиологического обеспечения преждевременных родов - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2023