Беременные пациентки относятся к группе риска возникновения сложностей в обеспечении проходимости дыхательных путей по причине отека верхних дыхательных путей, увеличения объема мягких тканей и молочных желез.

Кислородные (О₂) резервы снижаются (повышенный метаболизм и сниженная жизненная емкость легких). Замедление продвижения пищи из желудка и снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера предрасполагающих к аспирации. Системное и эпидуральное введение опиоидных анальгетиков еще более замедляет эвакуацию пищи из желудка.

A. Тщательно оцените состояние дыхательных путей. В общей популяции частота ларингоскопии III или IV степеней сложности составляет 0,05—0,35%, среди беременных следует ожидать более высокую встречаемость. Невозможность интубации или вентиляции маской встречается в 0,0001—0,02% случаев.

Назначьте растворимые (не содержащие частиц) антациды. Оцените необходимость назначения Н₂-антагонистов и метоклопрамида пациенткам, которым планируется проведение эндотрахеальной анестезии. Уложите пациентку в положение «принюхивания», применение плечевого валика может способствовать достижению этого положения. Осуществляйте преоксигенацию пациентки (100%-й О₂ через лицевую маску) в течение 3 мин, либо попросите пациентку сделать 4 глубоких вдоха.

Б. У пациенток с высоким риском родоразрешения посредством кесарева сечения (например, преэклампсия, гестационный диабет, ожирение, кесарево сечение в анамнезе или признаки ухудшения состояния матери или плода) следует отдавать предпочтение ранней эпидуральной анестезии. Проведения экстренной эндотрахеальной анестезии часто можно избежать при наличии функционирующего эпидурального катетера.

Рекомендуйте пациенткам, идущим на плановое кесарево сечение, выбирать эпидуральную анестезию. Регионарная анестезия не позволяет полностью избежать нарушения проходимости дыхательных путей.

B. Если требуется интубация трахеи в сознании, проведите адекватное местное обезболивание. Варианты интубации — прямая ларингоскопия, ретроградная интубация по проводнику, назотрахеальная интубация вслепую и фиброоптическая ларингоскопия. Прямая ларингоскопия является сильным раздражающим фактором и часто плохо переносится пациентами. Слизистая оболочка носа у рожениц отечна, легко ранима и склонна к кровотечениям; в качестве вазоконстриктора используется раствор эфедрина (5%-й) для местного применения.

Г. После индукции общей эндотрахеальной анестезии ограничьте попытки ларингоскопии до двух или трех; слизистая оболочка глотки легко ранима и множественные попытки могут вызвать затруднения при последующей масочной вентиляции пациентки. При каждой новой попытке меняйте положение пациентки, клинок ларингоскопа или просите другого доктора провести ларингоскопию.

Если интубация трахеи не удалась, осуществляйте оксигенацию через лицевую маску, оказывая давление на перстневидный хрящ, и позовите на помощь (например, другого анестезиолога, отоларинголога, обученного трахеотомии). Д. Если не требуется экстренного проведения кесарева сечения, проводите оксигенацию посредством лицевой маски, выполняя давление на перстневидный хрящ, до восстановления сознания. Далее рассмотрите возможность проведения регионарной анестезии или интубации пациентки в сознании.

Е. Если необходимо экстренное родоразрешение, а вентиляция маской с давлением на перстневидный хрящ адекватна, продолжайте родоразрешение под общей масочной анестезией. Оцените легкость масочной вентиляции и экстренность клинической ситуации. Обсудите возможный риск с гинекологом. Осуществляйте давление на перстневидный хрящ на протяжении всей процедуры.

Ж. Если попытки как интубации, так и масочной вентиляции оказались неудачными, первоочередной задачей становится оксигенация пациентки. В первую очередь обеспечьте оксигенацию и, если возможно, осуществите защиту дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого.

З. В настоящее время обеспечение проходимости дыхательных путей с помощью ларингеальной маски (ЛМ) включено в алгоритм обеспечения проходимости трудных дыхательных путей ASA. Применение ЛМ признано жизнеспасающим для рожениц, которым проводится экстренное кесарево сечение, а вентиляция и интубация обычными методами оказались невозможны. Ограничения использования классической ЛМ заключается в том, что она не защищает дыхательные пути от аспирации, и возможны трудности ее применения при вентиляции в режиме положительного давления.

Ларингомаска ProSeal является новым устройством с модифицированной манжетой и дренажной трубкой, позволяющей осуществлять дренирование желудочно-кишечного тракта и таким образом снижать риск аспирации. Использование ЛМ ProSeal при вентиляции в режиме положительным давлением более надежно, чем классической ЛМ.

И. Пищеводная комбинированная трубка (Combitube) представляет собой двухпросветную трубку, одно из отверстий которой располагается на дистальном конце, а другое представлено перфорациями, находящимися на 4—8 см выше дистального конца. В большинстве случаев дистальный конец попадает в пищевод; при раздувании обеих манжет вентиляция трахеи будет происходить через перфорации, находящиеся на уровне ротоглотки. При попадании дистального конца в трахею, Combitube может использоваться как обычная эндотрахеальная трубка. В обоих положениях Combitube защищает дыхательные пути от аспирации.

К. Крикотиротомия и транстрахеальная струйная вентиляция (ТТСВ) позволяют быстро наладить оксигенацию в экстренной ситуации. Вентиляция может быть неадекватной. К осложнениям относятся баротравма, подкожная эмфизема и кровотечение (повреждение щитовидной артерии). Осуществляйте давление на перстневидный хрящ, убедитесь в том, что верхние дыхательные пути проходимы во время выдоха, крепко удерживайте катетер на протяжении всего времени, пока осуществляется вентиляция, с целью предотвращения его смещения и повреждения мягких тканей.

Л. При ретроградной интубации по проводнику осуществляется проведение длинного проводника через транстрахеальную иглу с последующим выведением его конца через рот или нос и проведением эндотрахельной трубки по проводнику. При проведении трубки возможно сопротивление со стороны надгортанника. Введение проводника через порт для отсоса фиброоптического бронхоскопа позволяет визуализировать надгортанник во время интубации.

М. В ряде случаев обеспечение проходимости дыхательных путей возможно только хирургическим способом.

Н. В случае, когда родоразрешение не является экстренным, а оксигенация достигается без профилактики аспирации (например, ЛМ, транстрахеальная струйная вентиляция), дождитесь пробуждения пациентка и перейдите на регионарную анестезию либо осуществите интубацию пациентки в сознании. При дистрессе плода сравните риск продолжения попытки выполнения кесарева сечения для роженицы и плода. В ряде случаев (например, отслойка плаценты, кровотечение у роженицы или остановка сердца) родоразрешение может оказаться жизнеспасающим как для матери, так и для плода.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при акушерском кровотечении - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2023