Трахеопищеводный свищ (ТПС) — врожденный порок развития дистальной части трахеи и пищевода, который встречается у 1 из 3000 живорожденных. Около 22% из этих младенцев имеют грубые пороки сердечно-сосудистой системы, и 30—40% из них недоношены.

Наиболее частый дефект — слепо заканчивающаяся верхняя часть пищевода и свищ между трахеей и нижней частью пищевода (рис. 1). С рождения у новорожденных отмечается обильный пенистый секрет во рту. При вентиляции маской и мешком раздувается желудок. Диагноз предполагается при невозможности проведения катетера в желудок, наличии кашля и цианоза во время кормления и подтверждается рентгенологически (рентгеноконтрастный катетер находится в верхней слепой части пищевода приблизительно на 10 см от десен). Аспирация вызывает дыхательные расстройства.

А. Определите гестационный возраст и наличие других врожденных пороков, таких как дефекты позвоночника, атрезия ануса, ТПС, дисплазии лучевой кости (VATER-ассоциация). При подозрении на врожденный «синий» порок сердца до проведения операции выполните катетеризацию полостей сердца или эхокардиографию.

Для выявления воздуха в брюшной полости (подтверждение свища между трахеей и нижней частью пищевода) и легочных инфильтратов сделайте рентгенографическое исследование.

Б. Реже для уменьшения растяжения желудка и улучшения дыхательной функции, для обеспечения сердечно-легочной стабилизации перед окончательной хирургической коррекцией (за 48—72 ч) экстренная гастростомия может быть выполнена под местной анестезией в отделении реанимации новорожденных. Из верхней слепой части пищевода производится постоянная аспирация. Подготовьтесь к ведению недоношенного младенца, осуществляйте контроль АД, пульсоксиметрии и диуреза.

Проводите аускультацию тонов сердца и дыхательных шумов с помощью прекордиального стетоскопа (не пищеводного), установленного в левой подмышечной ямке.

В. При I типе ТПС (без сообщения трахеи и пищевода) индукцию анестезии осуществляйте по обычной методике, принятой у новорожденных; во всех остальных случаях требуется интубация в сознании после введения атропина и преоксигенации. Свищ обычно расположен по задней стенке трахеи, ближе к бифуркации. Добейтесь правильного положения эндотрахеальной трубки (избегайте интубации правого бронха и избыточного раздувания желудка). Правое легкое будет сдавлено при правосторонней торакотомии по поводу коррекции ТПС.

Если возникает эндобронхиальная интубация справа, гипоксемия развивается быстро.

Г. Постарайтесь предупредить растяжение желудка во время операции, чтобы не допустить его разрыва, нарушения вентиляции и остановки сердца. При невозможности избежать перераздувания необходима гастростомия. Для оценки изменений комплайнса сохраняйте самостоятельное дыхание пациента или проводите вспомогательную вентиляцию вручную. Не вводите миорелаксанты до вскрытия грудной клетки и, по возможности, до лигирования фистулы. Следите за возможной обструкцией эндотрахельной трубки (секретом, вследствие хирургических манипуляций).

Д. Планируйте проведение вентиляции после операции у ослабленных младенцев. Продолжительное выделение геморрагического трахеального секрета может быть причиной осложнений в послеоперационном периоде. Избегайте аспирации из пищевода и разгибания шеи для защиты анастомоза. Непосредственно после экстубации причиной обструкции верхних дыхательных путей может быть трахеомалация, компрессия трахеи, повреждение возвратного гортанного нерва.

- Читать далее "Алгоритм анестезии у новорожденного при некротическом энтероколите - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2023