Доскональное знание инфузионной терапии необходимо для адекватного периоперационного лечения детей. Детали режима инфузии зависят от возраста, степени тяжести пациента, гидратации, водно-электролитного баланса и объема оперативного вмешательства. Младенцы и маленькие дети особенно чувствительны к изменениям водного баланса вследствие ограничения потребления жидкости.

Новорожденные имеют определенные уникальные физиологические особенности; большинство органов и систем продолжают развиваться после рождения. Функция почек, несмотря на незрелость при рождении, быстро восстанавливается. Полное становление функции происходит к 1 году. Главная цель инфузионной терапии — обеспечение почек объемной нагрузкой, достаточной для поддержания экскреции растворенных веществ с мочи с такой концентрацией солей, которая не будет чрезмерно нагружать почки необходимостью концентрировать или разводить мочу.

Скорость клубочковой фильтрации у новорожденных составляет только 25% от уровня более старших детей, и большинство канальцевых транспортных систем не функционирует полностью. Почки новорожденных в меньшей степени способны концентрировать мочу и имеют ограниченную возможность для удержания или экскреции натрия. Однако последние данные указывают, что незрелые почки способны повышать клиренс свободной воды при массивной нагрузке жидкостью. По сравнению с взрослыми, новорожденные имеют большую площадь поверхности тела по отношению к массе тела.

Поэтому даже без патологических потерь для них характерна более высокая скорость обмена жидкости по отношению к общей жидкости организма. Дегидратация вероятна, если прием жидкости снижен или если возникают избыточные потери.

А. Проведите предоперационную оценку. Уделите особое внимание сердечно-сосудистой системе, состоянию почек и степени гидратации. Тахикардия или гипотензия могут указывать на гиповолемию, тогда как отек легких у здорового ребенка может свидетельствовать о перегрузке жидкостью. Снижение мочеотделения может быть следствием почечной недостаточности, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, но у здорового ребенка чаще всего указывает на нарушения водного баланса.

Б. Выполните коррекцию анемии до проведения анестезии, если это возможно. У новорожденных, которым требуется операция, обычно имеются жизнеугрожающие нарушения и вероятны нарушения водного и электролитного баланса. Скорректируйте данные нарушения, по возможности, до поступления в операционную. В последние годы отмечается тенденция к тому, что голодание перед операцией становится более коротким и наблюдается более обдуманно. Современные рекомендации ограничивают до 8 ч прием пищи до операции после приема грубой пищи и до 3—4 ч для чистых жидкостей.

В. Интраоперационная инфузионная терапия можетбыть началом введения жидкостей или продолжением текущей инфузии. Она может быть простой, как например восстановление дефицита жидкости после периода голодания перед операцией и поддержанием нормоволемии, или комплексной, включающей коррекцию предоперационного дефицита жидкости, интраоперационного перемещения жидкости и восполнения кровопотери в дополнении к проводимой поддерживающей инфузии.

Можно допустить, что у здорового ребенка исходно имеется нормальный водно-электролитный баланс, но когда пероральное кормление прекращается, оцените дефицит жидкости на момент индукции, умножая ежечасную потребность на количество часов с момента последнего приема пищи. Восполните этот дефицит жидкости следующим образом: в течение первого часа анестезии половину расчетного объема жидкости, вторую половину — в течение последующих 1—2 ч, дополняя ее поддерживающей интраоперационной инфузией. Определите почасовую скорость поддерживающей инфузии жидкости (мл/ч) во время операции на основе массы тела:

<10 кг = масса х 4;
11—20 кг = 20 + масса х 2;
>20 кг = масса + 40.

Г. При расчете интраоперационного количества вводимой глюкозы учитывайте, что новорожденные и недоношенные дети относятся к разным группам. Предполагайте, что все эти пациенты гипогликемичны, пока не будет доказано обратное. Возмещаяемая жидкость по составу должна приблизительно соответствовать теряемой жидкости, требуется назначение либо физиологического раствора, либо сбалансированного солевого раствора (например, раствора Рингера лактата). В литературе приводятся противоречивые данные относительно интраоперационного использования глюкозы.

Клинические проявления гипогликемии во время операции могут быть не замечены (скрыты премедикацией или общей анестезией) или ложно истолкованы (гиперактивность симпатической нервной системы может быть ложно интерпретирована как страх). Большинство авторов рекомендует использовать растворы глюкозы во время операции. Для определения концентрации раствора глюкозы, который следует использовать в/в во время операции у педиатрических пациентов, взвесьте риск развития гипогликемии (уровень глюкозы крови менее 50 мг/дл) и гипергликемии (глюкоза более 200 мг/дл) при выбранной скорости инфузии.

Существуют два известных побочных эффекта интраоперационной гипергликемии: осмотический диурез и потенциально неблагоприятный неврологический исход в виде церебральной ишемии. Известно, что гипогликемия у детей вызывает неврологическое повреждение, но многие симптомы гипогликемии маскируются общей анестезией. Бессимптомная гипогликемия редка, однако существует возможность ее возникновения даже у здоровых детей при длительном голодании перед анестезией. В противоположность распространенному мнению, стресс-индуцированная интраоперационная гипергликемия возникает не у всех пациентов.

Если в состав инфузионного раствора не включена глюкоза, необходим контроль уровня глюкозы во время операции. Применение растворов, содержащих 5%-ю декстрозу, может вызывать гипергликемию во время операции. Поэтому используйте менее концентрированные растворы глюкозы (например, 2,5%-й декстрозы в растворе Рингера лактата) с рекомендованной скоростью введения для обеспечения адекватной потребности в глюкозе у здоровых детей (300 мг/кг/ч) и адекватного возмещения объема, это снижает риск развития гипогликемии и гипергликемии. Так как 2,5%-я декстроза в растворе Рингера не выпускается официнально, необходимо готовить в индивидуальном порядке, используя 50%-й раствор глюкозы.

Ни назначение, ни исключение растворов декстрозы не создают предсказуемый уровень глюкозы вследствие взаимодействия механизмов гомеостаза, гормонального ответа на хирургический стресс и наличия субстрата для глюконеогенеза. Когда требуется постоянный контроль уровня глюкозы, проводите многократные исследования уровня глюкозы и соответственно рассчитывайте количество вводимой глюкозы.

Факторы риска развития гипогликемии натощак включают недоношенность, прекращение или снижение скорости инфузии декстрозы, начатой до операции, миопатии, гликогенозы, состояния, сопровождающиеся гиперинсулинизмом (дети матерей, больных сахарным диабетом, инсулиномы), нарушения питания (малая масса тела для своего гестационного возраста), а также нарушения метаболизма липидов или аминокислот.

Факторы риска развития интраоперационной гипогликемии во время операции, если растворы декстрозы не были назначены, включают длительные хирургические манипуляции, прекращение введения парентерального питания, включающего раствор глюкозы, или уменьшение скорости введения, препараты (алкоголь, пропранолол), некоторые сопутствующие заболевания (аденома или карцинома из клеток островков Лангерганса, гепатома, фиброма, недостаточность надпочечников). Факторы риска развития гипергликемии во время операции включают назначение экзогенной декстрозы, нарушение гомеостаза глюкозы, изменение гормонального фона, сниженную периферическую утилизацию глюкозы.

- Читать далее "Алгоритм регионарной анестезии у ребенка - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2023