Некротический энтероколит (НЭК), как считают, является патологическим ответом незрелого кишечника на гипоксическое, ишемическое повреждение, вероятно, вследствие асфиксии плода или новорожденного. Бактериальная инвазия через поврежденную слизистую и развитие генерализованного сепсиса происходят у 50% младенцев с НЭК.

Пациенты группы высокого риска — недоношенные новорожденные <32 недель гестации и с массой <1500 г.. Другие факторы риска включают болезнь гиалиновых мембран, гипотензию, открытый артериальный проток, гипотермию, катетеризацию пупочной вены, обменное переливание крови и полицитемию.

Ранними признаками является увеличение остаточного желудочного содержимого, вздутие брюшной полости, рвота желудочным содержимым, кишечная непроходимость, появление крови в стуле, при дальнейшем прогрессировании — развитие перфорации, перитонита и септического шока. Подтверждением диагноза является наличие на рентгенограмме признаков пневматоза кишечника и свободного газа под печеночным куполом диафрагмы. Наличие пневматоза желудка, хотя и встречается редко, является признаком скоротечной формы НЭК.

А. Обследуйте пациента как недоношенного новорожденного и оцените состояние гидратации (периферическая перфузия, диурез, витальные признаки, кислотно-щелочное равновесие). Для коррекции гиповолемии вследствие эндотоксинового шока и потерь жидкости в третье пространство используйте плазмозамещающие растворы (кристаллоиды, коллоиды или кровь). Масса тела не является точным показателем волемического статуса. Выполните коррекцию метаболического ацидоза до pH > 7,20.

Обдумайте необходимость вазопрессорной поддержки допамином. Оцените коагуляционные тесты и при необходимости до операции используйте концентрат тромбоцитов при тромбоцитопении или кровотечении у новорожденного. Апноэ может быть следствием гипоксии, шока, вздутия брюшной полости и может потребовать интубации до операции. Оцените рентгенограмму грудной клетки, газы артериальной и капиллярной крови. Медицинское обеспечение включает отсасывание из желудка, в/в введение жидкостей и прием антибиотиков. Хирургическое вмешательство выполняется новорожденным с перфорацией кишечника или прогрессирующим ацидозом; данные пациенты могут быть в крайне тяжелом состоянии.

Б. В дополнение к обычной предоперационной подготовке для новорожденных рассчитайте до операции дозы препаратов для реанимации (включая 25%-ю декстрозу, хлорид кальция и бикарбонат натрия). Имейте наготове все необходимое для инфузии допамина. Мониторируйте инвазивно АД, глюкозу и газы артериальной крови. У новорожденных с подозрением на НЭК артериальный пупочный катетер обычно удаляют, поэтому подумайте об установке периферического артериального катетера. Установите согрева-тели крови и инфузионных сред, обогреватели и увлажнители, держите наготове в операционной кровь. Установите ловушку в хирургический отсос и подготовьте губки для оценки кровопотери взвешиванием.

В. Интубируйте пациентов в сознании из-за тяжелого общего состояния, пограничного состоянии гемодинамики и опасности регургитации и аспирации. Реже показана быстрая последовательная индукция. Когда брюшная полость открыта, часто требуется быстрое введение жидкостей, поэтому до разреза кожи подготовьте как минимум два функционирующих венозных доступа.

Г. Осуществляйте индукцию и поддерживайте общую эндотрахеальную анестезию кетамином (1—2 мг/кг в/в) у гиповолемичных пациентов или фентанилом (10—20 мкг/кг) при стабильном состоянии. Используйте смесь воздуха и кислорода для поддержания РаО₂ на уровне 80—100 мм рт. ст. Исключите N₂O из-за возможного увеличения газовых пузырей в стенке кишечника и портальной системе печени. Для хирургической миорелаксации используйте векурониум или панкурониум 0,1—0,2 мг/кг. Контролируйте вентиляцию вручную для оценки изменений комплайнса. Если требуется прессорная поддержка, вводите допамин (начинайте с 5 мкг/кг/мин и титруйте до эффекта).

Для предупреждения развития гипотензии или аритмии вследствие действия цитрата (связывание кальция) и для улучшения сократимости миокарда на каждую треть восполненного объема циркулирующей крови вводите кальций 20 мг/кг в/в. Во время операции будет полезна консультация неонатолога для расчета жидкостей, коррекции электролитов, кислотно-основного равновесия.

Д. Держите пациента интубированным и поддерживайте механическую вентиляцию. Внутрибрюшная гипертензия, массивная инфузионная трапия и сохраняющийся ацидоз в послеоперационном периоде могут поддерживать дыхательные расстройства в течение нескольких дней.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при малой хирургии у недоношенного в прошлом ребенка - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2023