Успешное лечение остановки сердца зависит от точного определения аритмии, вызвавшей остановку. Наилучший уровень выживаемости достигается, если диагностика, лечение и восстановления кровообращения проведены рано. Под беспульсовой электрической активностью (БПЭА) понимают организованный ритм, отличный от ФЖ и ЖТБП, при котором отсутствует пальпируемый пульс и эффективное кровообращение.

Первостепенная задача в лечении этой патологии — эффективная СЛР, а также выявление и устранение причин, приведших к ее развитию; в противном случае прилагаемые усилия будут тщетными. Прогноз и выживаемость в основном крайне неблагоприятные, особенно при развитии БПЭА во внебольничных условиях или при тупой травме. Открытый массаж сердца может быть жизнеспасающим при проникающих ранениях сердца.

А. При осмотре пациента без сознания проверьте его способность реагировать, вызовите помощь, доставку дефибриллятора и оцените окружающую обстановку. Начните с первичного комплекса ABCD. Восстановите проходимость ДП, проверьте наличие дыхания, при необходимости осуществляйте вдохи; проверьте пульс и начните компрессии грудной клетки при необходимости. Правильно выполняемая компрессия грудной клетки может обеспечивать приблизительно одну треть исходного сердечного выброса.

Пальпируйте пульс на бедренных артериях (оцените эффективность) и контролируйте концентрацию СO₂ в конце выдоха количественными методами. Для повышения эффективности реанимационных мероприятий осуществляйте ротацию реаниматологов при их усталости. При доставке дефибриллятора немедленно наложите на пациента его пластины и оцените ритм сердца.

Б. После начальных действий переходите к вторичному комплексу ABCD, обращая особое внимание на более детальный осмотр и проводимые лечебные мероприятия. Введите соответствующее устройство, обеспечивающее проходимость ДП, убедитесь в правильности и надежности его положения. Обратите особое внимание на защиту ДП любыми доступными способами (ЭТТ, ЛМ, или комбитьюб). Осуществляйте вентиляцию вручную или с помощью респиратора. Можно обеспечивать значительно более высокие значения РаО₂ и, следовательно, доставку О₂, если вентиляцию в режиме поддержки давлением дополнять постоянным положительным давлением в ДП или использованием клапана ПДКВ.

Обеспечьте в/в доступ, если это не было сделано ранее. Повторно оцените ритм сердца. Если БПЭА сохраняется, начинайте введение лекарственных средств по расширенному протоколу поддержки жизни (ACLS). Для максимального эффекта вводите медикаменты болюсно и обеспечивайте кровообращение компрессией грудной клетки. Проведите дифференциальный диагноз для выявления потенциально устранимых причин. Прогнозирование эффективности реанимационных мероприятий является трудным делом, однако мониторинг биспектрального индекса (BIS) при его доступности может повысить уверенность реанимационной бригады.

В. Проводите терапию, направленную на нормализацию температуры, коррекцию дефицитов, перегрузки и передозировки лекарств; устраните сдавления частей тела, препятствующие нормальному кровотоку. Тромбоэмболия легочной артерии обусловливает значительную часть БПЭА, поэтому при ее подтверждении для улучшения выживаемости могут широко использоваться тромболитики. Наиболее частые причины БПЭА легко запомнить как пять «Г» и пять «Т» (см. схему).

Г. До тех пор пока специфические причины не будут установлены и не начнется их лечение, прогноз при БПЭА крайне неблагоприятен и лечение ограничено. Средствами выбора являются эпинефрин (адреналин), вазопрессин и атропин (если исходно отмечалась брадикардия). Препараты кальция рекомендуются только при лечении подтвержденной гипокальциемии, гиперкалиемии, гипермагниемии и передозировки блокаторов кальциевых каналов. Бикарбонат рекомендуется только для лечения исходного метаболического ацидоза, гиперкалиемии или для ощелачивания мочи.

Рутинное или профилактическое его использование быстро приводит к образованию больших качеств СO₂, который без труда проникает через клеточные мембраны и гематоэнцефалический барьер. В результате нарастает внутриклеточный ацидоз, снижается ответ на катехоламины и проводимые реанимационные мероприятия, значительно нарушаются осмолярность и диссоциация оксигемоглобина. Как было показано в исследованиях на свиньях, высвобождение эндогенного аденозина в ответ на гипоксию и ишемию может конкурентно ингибироваться с помощью экспериментального антагониста аденозина или аминофиллина.

Несмотря на то, что вазопрессин может быть эффективен, данных о его использовании при БПЭА недостаточно, чтобы включить в последние рекомендации по проведению реанимации ААС (2000 г.). Декстроза или растворы, содержащие декстрозу, могут приводить к гиперосмотическому диурезу и ухудшению неврологических исходов, поэтому они рекомендуются только для лечения гипогликемии. Назначение растворов, содержащих свободную воду, также не рекомендуется, так как это может приводить к отеку головного мозга.

Д. Вероятно самым трудным решением является прекращение реанимационных мероприятий. Если, несмотря на все усилия, БПЭА сохраняется, реанимационный алгоритм полностью выполнен и нет необычных клинических признаков, по поводу которых не проводилось бы лечение, обсудите прекращение реанимационных мероприятий с командой. Перед окончанием все участники должны быть уверены, что все усилия исчерпаны.

- Читать далее "Брадикардия во время анестезии - краткая схема тактики"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.1.2023