Брадикардия во время анестезии - краткая схема тактики

У взрослых синусовая брадикардия наблюдается, когда синусовый узел продуцирует менее 60 импульсов в мин. Клиническое значение и необходимость терапии возникает при снижении эффективного сердечного выброса с развитием симптоматической гипотензии.

Синусовая брадикардия является результатом нарушения образования импульса в нормальном водителе ритма — синусном узле. Размеры синусового узла человека составляют менее 1 мм. Располагается он эпикардиально в sulcus terminalis правого предсердия в месте впадения верхней полой вены.

Кровоснабжение синусового узла осуществляется из ветвей правой коронарной артерии (55—60% времени) и из левой огибающей артерии (40—45% времени). Иннервируется синусовый узел как симпатическими, так и парасимпатическими постганглионарными нервными волокнами. Высвобождение ацетилхолина при вагусной стимуляции урежает сердечный ритм и замедляет внутрисердечную проводимость. Адренергическая стимуляция приводит к увеличению частоты работы сердца.

Лечение синусовой брадикардии не всегда необходимо. Однако при развитии симптомов, обусловленных неадекватным сердечным выбросом или редким ритмом, атропин эффективно повышает ЧСС. Если атропин недостаточно эффективен, и сохраняются симптомы застойной сердечной недостаточности или низкого сердечного выброса, может потребоваться проведение электрической кардиостимуляции. В неотложной ситуации чрескожная или эндокардиальная стимуляция позволяют выиграть время и подготовить больного к имплантации постоянного двухкамерного кардиостимулятора.

Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла), второй тип атриовентрикулярной (АВ) блокады II степени и АВ-блокада III степени способны приводить к длительным паузам или отказу работы синусового узла. Решение о необходимости имплантации постоянного кардиостимулятора в большей степени зависит от наличия симптомов, обусловленных брадикардией.

Брадикардия во время анестезии

А. Оцените жизненно важные функции и выполните первичный реанимационный комплекс ABCD. Наладьте мониторинг. Затем проведите вторичный реанимационный комплекс ABCD. Обеспечьте надежную проходимость дыхательных путей, при необходимости назначьте ингаляцию кислорода и обеспечьте внутривенный доступ. Продолжайте мониторировать жизненно важные функции, снимите ЭКГ в 12 отведениях, выполните рентгенографию грудной клетки. Особое внимание уделите сбору анамнеза и физикальному обследованию больного.

Б. Проведите дифференциальный диагноз и воздействуйте на возможные причины симптоматической брадикардии. Синусовая брадикардия обычно является следствием повышенного тонуса вагуса, либо снижения активности симпатической импульсации. Синусовая брадикардия также может быть обусловлена действием медикаментов или анатомических изменений в синусовом узле. В большинстве случаев синусовая брадикардия является доброкачественным нарушением ритма и при отсутствии симптомов не требует лечения. Брадикардия при остром инфаркте миокарда (ОИМ) встречается часто и обычно не опасна.

В. Второй тип АВ-блокады II степени обычно носит инфранодальный характер (т. е. блок развивается ниже синусового узла), особенно когда наблюдается уширение комплекса QRS. Симптомы при этом возникают часто, прогноз заболевания плохой и имеется склонность к переходу в АВ-блокаду III степени (полная блокада сердца). Брадикардия, обусловленная вторым типом АВ-блокады II степени и полной блокадой сердца, нечувствительна к введению атропина и обычно требует проведения временной кардиостимуляции.

Г. У нестабильного пациента безотлагательно начинайте лечить брадикардию, приготовьтесь к проведению кардиостимуляции. Атропин эффективно повышает ЧСС за счет увеличения образования импульсов в синоатриальном узле и улучшения внутрисердечной проводимости. Вводите атропин при тяжелой синусовой брадикардии, сопровождающейся гипотензией, высокой степени АВ-блокады и медленном идиовентрикулярном ритме.

Осторожно используйте атропин для коррекции тяжелой брадикардии при ОИМ, сопровождающейся гипотензией и желудочковой экстрасистолией. Цель — поддержание сердечного ритма на уровне 60 уд./мин. При рефрактерной к введению атропина брадикардии начните кардиостимуляцию. Используйте инфузию адреналина или допамина во время подготовки к стимуляции. Изопротеренол больше не рекомендуется для лечения симптоматической брадикардии.

Видео алгоритм осмотра пациентов по схеме ABCDE

- Читать далее "Желудочковая экстрасистолия во время анестезии - краткая схема тактики"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.1.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.