а) Показания: интра- и послеоперационное обезболивание при хирургических вмешательствах, когда необходима аналгезия до уровня дерматома Th7, т.е. до нижней апертуры грудной клетки.

б) Обследование перед выполнением блокады: если анамнез без особенностей, специальное обследование не нужно. Если же имеются анатомические нарушения в крестцовой области, то целесообразно выполнить УЗИ пояснично-крестцового отдела позвоночника

в) Анатомия: дуральный мешок у новорожденных оканчивается на уровне крестцового позвонка S4, у детей старше 1 года - уже на уровне S2. Перидуральное пространство оканчивается на уровне крестцовой щели, которая каудально ограничена крестцово-копчиковой связкой, отстоящей от твердой мозговой оболочки не более чем на 10 мм, у детей старшего возраста это расстояние достигает 25 мм. Каудальную анестезию можно выполнять до 8-10-летнего возраста, в дальнейшем крестцово-копчиковая связка оссифицируется

г) Анатомические ориентиры: крестцовая щель расположена между крестцовыми рогами, которые при пальпации крестцово-копчиковой области образуют каудальный угол условного равнобедренного треугольника, образуемого верхними задними остями подвздошных костей.

д) Материал: игла для каудальной анестезии (например. Epican Paed, Braun) калибра 25G для детей до 6 лег и 22G для детей старше 6 лет либо игла-бабочка (скос ориентируют вниз во избежание «выкусывания» кожи).

МА: препараты длительного действия (до 5-6 ч) - ропивакаин, левобупивакаин или бупивакаин

- во избежание блокады двигательных волокон используют растворы ропивакаина в концентрации <0,2% и бупивакаина <0,125%

- количество вводимого раствора МА зависит от желаемого уровня блокады и определяется по Armitage, как показано в таблице 4.9 (не следует превышать максимально допустимую дозу препарата!)

е) Адъюванты:

- Клонидин в дозе 1-2 мкг/кг

- Морфин в дозе 30-50 мкг/кг, при необходимости (только при торакальных или больших абдоминальных операциях), когда имеется возможность послеоперационного мониторинга, можно вводить до 70 мкг/кг

ж) Осложнения: каудальная анестезия является весьма безопасным методом обезболивания с частотой осложнений менее 1 случая на 1000 обезболиваний.

1. Случайное введение раствора МЛ в сосуд, кость или под кожу, когда в крови быстро достигается высокая концентрация МА:

- меры безопасности:
активный (оттягивание поршня шприца) и пассивный (отсоединение шприца от иглы) контроль положения иглы при введении раствора МА (появление крови из иглы говорит о нахождении ее в просвете сосуда или в кости)
при необходимости вводят тест-дозу раствора МА (из расчета 0,2 мл/кг), содержащего адреналин в разведении 1:200 000 (0,05 мл адреналина на 10 мл раствора МА)

- признаки попадания раствора в просвет сосуда или в кость:
увеличение амплитуды зубца Т более чем на 25% через 10-20 с
увеличение ЧСС и АД (не всегда!)

2. Случайное повреждение твердой мозговой оболочки и интратекальное введение раствора:

- последствия: тотальная спинномозговая анестезия с развитием апноэ, отсутствием реакции зрачков на свет при незначительных изменениях гемодинамических параметров или отсутствии каких-либо их изменений

- лечение - симптоматическое (ИВЛ, мониторинг кровообращения до исчезновения эффекта МА)

Методика:

- ребенка укладывают на левый бок (если врач правша), ноги сгибают, приводят к животу

- кожу крестцово-копчиковой области обрабатывают дезинфицирующим раствором, изолируют стерильной простыней

- пунктируют крестцовую щель (направление вкола иглы под углом 45-60° к поверхности кожи), прокалывание крестцово-копчиковой связки ощущается как щелчок, канюлю слегка опускают и продвигают на 1-2 мм

- удерживая иглу на месте, к ней через трубку присоединяют шприц с раствором МА

- проверяют, не находится ли игла в просвете сосуда или в кости, при необходимости вводят тест-дозу раствора МА раствор МА вводят медленно, в течение 60 с (сопротивление движению поршня должно быть таким же, как при внутривенной инъекции; после введения очередных 5 мл раствора МА проверяют положение иглы)

- иглу удаляют, место пункции заклеивают стерильным пластырем

Катетер для длительной аналгезии вводят через пункционное отверстие по строгим показаниям с соблюдением правил асептики, после чего его выводят через подкожный туннель в стороне от пункционного отверстия. За катетером необходим тщательный уход в послеоперационном периоде. Оставлять его можно не более чем на 72 ч.

- Читать далее "Перидуральная анестезия у детей: техника, методика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2021