Легочная гипертензия представляет собой увеличение давления в легочной артерии выше нормы. Для взрослых среднее давление в легочной артерии >25 мм рт.ст. определяется как патологическое. Давление заклинивания легочной артерии <15 мм рт.ст. классифицируется как прекапиллярное, >15 мм рт.ст — посткапиллярное. Конкретного определения для детей или младенцев не существует. У здорового ребенка давление в легочной артерии резко падает после рождения при пережатии пуповины и при первом вдохе.

Давление может оставаться повышенным у детей в первые месяцы жизни по сравнению с нормальными значениями для взрослых, так как легочные сосуды и альвеолы продолжают развиваться. Классификация легочной гипертензии Dana Point (2008) основана на этиологии: легочная артериальная гипертензия, легочная гипертензия вследствие поражения левых отделов сердца, легочная гипертензия вследствие заболеваний легких и/или гипоксии, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия и прочие.

Особенно актуальны в педиатрической практике легочная гипертензия, связанная с ВПС, и персистирующая легочная гипертензия у новорожденных, которые являются подклассами легочной артериальной гипертензии. Легочную гипертензию вследствие поражения левых отделов сердца также можно наблюдать в педиатрической практике и реже при другой этиологии (например, вследствие интерстициального заболевания легких, синдрома Гоше и других нарушений обмена веществ).

Легочная гипертензия является одним из главных факторов риска во время операции у детей с ВПС. У пациентов с легочной гипертензией имеется риск развития правожелудочковой недостаточности, а также интраоперационных осложнений с уровнем летальности 1—5% среди больных с тяжелой легочной гипертензией. Индукция особенно опасна для пациентов с легочной гипертензией, так как патофизиологические изменения могут ухудшить состояние сердца.

Снижение преднагрузки может привести к недостаточности правых отделов сердца. Увеличение легочной гипертензии вследствие гипоксии или гиперкапнии может привести к правожелудочковой недостаточности, тогда как усиление шунтирования справа налево или смена шунта на лево-правый способствуют дальнейшему развитию гипоксии и гиперкапнии. Снижение ОПСС может иметь аналогичные последствия на функционирующие шунты, поэтому для пациента с тяжелой легочной гипертензией и/или существующей правожелудочковой недостаточностью тщательно подбирают препараты для индукции с целью поддержания сердечно-сосудистой системы.

Премедикация в этой группе пациентов оправдана для обеспечения более мягкой индукции. Многие ВПС сопровождаются легочной гипертензией, развивающейся в результате увеличения легочного кровотока, и операция действительно необходима для предотвращения необратимых изменений в легочных сосудах в первые два десятилетия жизни. У многих детей, оперированных в эти сроки, в раннем послеоперационном периоде отмечается нормализация давления в легочной артерии. Традиционная терапия легочной гипертензии направлена на уменьшение симптомов правожелудочковой недостаточности и профилактику тромбоэмболии легочной артерии, как правило, с помощью диуретиков, дигоксина и антикоагулянтов, но этот метод никогда систематически не изучался.

Целенаправленная терапия включает применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (например, силденафила) и антагонистов рецепторов эндотелина (например, бозентана, амбризентана).

Аналоги простациклина (ПГ I₂) (например, эпопростенол, трепростинил, илиопрост) эффективно используются у пациентов с функциональным классом II—IV по классификации Всемирной организации здравоохранения, но у них есть недостаток — короткий период полураспада, что требует непрерывного внутривенного или подкожного введения. Илиопрост и трепростинил также имеют ингаляционные формы, которые требуют частого введения. У пациентов, отвечающих снижением легочного давления на терапию ингаляционным оксидом азота, эпопростенолом или аденозином, блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, нифедипин) не имеют преимуществ, и их применения следует избегать при тяжелой сердечной недостаточности, поскольку они могут оказывать отрицательный инотропный эффект.

В операционной и в ОИТ ингаляционный оксид азота часто используется у детей с легочной гипертензией и является «золотым стандартом» терапии пациентов в крайне тяжелом состоянии.

- Читать далее "Инфекционные заболевания сердца при анестезии у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.11.2022