а) Поражения, вызывающие нарушения сердечного ритма. Дети с различными аритмиями могут находиться как в операционной, так и в лаборатории катетеризации. Транзиторные нарушения могут быть вызваны лекарственными средствами, токсинами, инфекциями или иммунными заболеваниями и могут усугубляться действием общих анестетиков. Необратимые поражения чаще врожденные по своей природе и часто развиваются ввиду наличия реципрокных проводящих путей, хотя многие из них протекают бессимптомно или по крайней мере хорошо переносятся и избирательно могут лечиться с помощью абляции.

Реже возникают жизнеугрожающие аритмии, требующие абляции или установки кардиостимулятора и/или ИКВД в операционном зале. Особое внимание должно быть уделено пациентам с сочетанием анатомических ВПС (некорректированные и после хирургической коррекции) или кардиомиопатий в сочетании с аритмиями, так как эти пациенты могут плохо переносить тахи- или брадиаритмии, которые у здоровых детей переносятся как доброкачественные. Ниже описаны некоторые виды аритмий, наиболее часто встречающихся и особо актуальных для педиатрической практики.

б) Суправентрикулярные тахикардии:

1. АВ-реципрокная тахикардия — одна из наиболее распространенных аритмий в педиатрии. При выявлении дополнительного антеградного пути при нормальном синусовом ритме говорят о синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта. В то время как у большинства пациентов синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта переносится хорошо, у большинства пациентов быстрый антеградный проводящий путь может вызвать фибрилляцию предсердий, индуцирующую фибрилляцию желудочков.

Тахикардия при этом синдроме может быть ортодромной (проводимая антероградно через АВ-узел), ведущей к типичной тахикардии с узкими комплексами QRS, или антидромной (проводимая антероградно через дополнительные пути и ретроградно через АВ-узел), что приводит к тахикардии с широкими комплексами QRS и потенциальной дегенерацией, особенно при развитии мерцательной аритмии. Пациентам с синдромом Вольфа—Паркинсона-Уайта часто назначают β-блокаторы. Использования дигоксина и блокаторов кальциевых каналов желательно избегать из-за риска увеличения проводимости по дополнительному пути. Пациентам без преждевременного возбуждения (реципрокная тахикардия, не связанная с синдромом Вольфа-Паркинсона—Уайта) можно назначать пропранолол, но у этих больных также могут использоваться дигоксин и блокаторы кальциевых каналов.

Сильные рефлекторные воздействия на блуждающий нерв, такие как проба Вальсальвы или прикладывание льда к лицу, могут купировать тахикардию. При неэффективности у стабильных пациентов используется, как правило, аденозинно также возможно применение β-блокаторов, фенилэфрина, эдрофония и антиаритмических препаратов I класса. Нестабильным пациентам следует выполнять синхронизированную кардиоверсию. Основное лечение этого синдрома — катетерная абляция дополнительного пути, которая часто выполняется под общей анестезией.

2. АВ-узловая реципрокная тахикардия похожа на АВ-реципрокную тахикардию симптомами и лечением. При этом синдроме АВ-узел обеспечивает как антеградный, так и ретроградный пути. Она более часто встречается среди подростков и проявляется обмороками.

3. Узловая эктопическая тахикардия является аритмией детского возраста и, как правило, не встречается у взрослых. Проблема особенно актуальна для анестезиологов, так как нарушение ритма часто развивается в послеоперационном периоде после операций на сердце. Лечение заключается в уменьшении скорости адренергической поддержки, если это возможно, и агрессивной коррекции лихорадки. Как правило, состояние разрешается в течение нескольких дней после операции.

Тахикардию, возникшую не в результате хирургических вмешательств, особенно трудно контролировать. Для ее лечения применяют антиаритмические препараты и абляцию.

в) Другие поражения, вызывающие нарушения ритма:

1. Блокада в АВ-узле может быть врожденной, а также может возникнуть после операции или перенесенного инфекционного заболевания миокарда. Врожденная полная АВ-блокада чаще встречается у детей, рожденных от матерей с системной красной волчанкой или синдромом Шегрена, но может быть и при отсутствии аутоиммунного заболевания у матери. Как и у взрослых, у детей выраженная блокада сердца требует установки кардиостимулятора, а иногда ИКВД. Маленьким детям часто требуется эпикардиальная стимуляция из-за сложности трансвенозного размещения. Важен также тот факт, что дети растут и трансвенозное размещение электродов может приводить к сосудистым осложнениям.

2. Среди педиатрических пациентов желудочковая тахикардия встречается реже, чем наджелудочковая тахикардия, и алгоритм ее лечения похож на таковой у взрослых. В отличие от взрослых, искусственное ускорение ритма иногда применяется успешно, но при этом повышается риск развития фибрилляции.

3. Синдром удлиненного интервала Q-T является генетической аномалией реполяризации и сопровождается обмороками и риском развития внезапной смерти. Длительность интервала Q—T у таких пациентов обычно >450 мс, хотя это может проявиться тишь при подъеме уровня катехоламинов. Не у всех пациентов с удлиненным интервалом Q—T есть этот синдром, к тому же многие фармакологические препараты могут удлинять интервал Q-T. У таких пациентов применения этих препаратов следует избегать. Традиционная терапия при синдроме удлиненного интервала Q-T включает β-блокаторы для снижения ритма сердца при физической нагрузке.

Это может потребовать использования кардиостимулятора для лечения брадикардии, индуцированной β-блокаторами, кроме того, может быть показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора при сохраняющихся обмороках или остановке сердечной деятельности в анамнезе.

- Читать далее "Трансплантация сердца при анестезии у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.11.2022