Трансплантация сердца показана пациентам с сердечной недостаточностью, которые имеют низкую предполагаемую продолжительность жизни при использовании других методов лечения. У младенцев ВПС — наиболее распространенное показание, для детей старшего возраста — это кардиомиопатия. Треть трансплантаций проводится у младенцев, треть у детей раннего школьного возраста и одна треть — у подростков. Проводится детальная оценка потенциальных реципиентов, чтобы выявить исключающие факторы. Дополнительно выполняются гемодинамические измерения с помощью катетеризации, при этом особое внимание обращают на легочное сосудистое сопротивление.

Повышение легочного сосудистого сопротивления [>5 ед. Вуда (Wood)] или транспульмонального градиента >15 мм рт.ст. ассоциируется с увеличением летальности из-за развития правожелудочковой сердечной недостаточности донорского сердца, хотя в специализированных центрах могут провести операцию у детей с легочным сосудистым сопротивлением до 12 ед. Вуда, особенно если доказана эффективность применения (уменьшение легочного давления) оксида азота. Наличие нарушений функций ЦНС, почек и печени, а также присутствие некоторых инфекций, злокачественных новообразований и хромосомных аномалий могут исключить пациентов из рассмотрения.

Совместимость донора зависит от размера органа, группы крови по системе AB0, результатов скрининга антител в крови и перекрестной пробы на совместимость. Введение препаратов крови до трансплантации приводит к усилению сенсибилизации HLA-антигенами, поэтому у потенциальных кандидатов следует избегать трансфузий крови. Для улучшения функционирования трансплантата необходимо сократить время ишемии донорского органа до 6 ч, в связи с чем доноры должны находиться относительно недалеко. Ортотопическая трансплантация сердца от донора с умершим мозгом на сегодняшний день является наиболее распространенным и наиболее успешным хирургическим подходом, хотя используются и другие подходы (например, гетеротопическая трансплантация).

В то время как оригинальная методика, популяризированная Лоуэром (Lower) и Шамвеем (Shumway), использует правые и левые предсердные манжеты, во многих центрах выполняется непосредственное наложение анастомозов между верхней и нижней полыми венами (бикавальный метод) с меньшими (иногда двумя) манжетами левого предсердия, содержащими легочные вены. Этот метод технически более сложный, может привести к уменьшению частоты предсердных аритмий. При оказании анестезиологического пособия перед началом искусственного кровообращения при трансплантации необходимо принимать во внимание основное заболевание сердца пациента, системное заболевание, наличие легочной гипертензии и хирургический анамнез (например, стернотомия, операция на сердце по поводу врожденных пороков, имплантация устройств для стимуляции желудочков).

После применения аппарата искусственного кровообращения могут проявиться серьезные расстройства, обусловленные ишемией, а также легочной гипертензией, что может привести к правожелудочковой недостаточности трансплантата. Использование ингаляционного оксида азота является общим принципом для лечения пациентов с повышенным легочным давлением до пересадки. Общая выживаемость в течение года после операции — примерно 80%, и среди выживших в течение этого года более 50% живут до 20 лет. Пациентам требуется длительная иммуносупрессивная терапия, которая предрасполагает их к развитию инфекций и злокачественных новообразований. Лекарственные препараты для предотвращения отторжения трансплантата включают глюкокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, азатиоприн, микофенолата мофетил и такролимус.

Отторжение трансплантата — обычное явление, требующее тщательного наблюдения, включающего биопсию миокарда и катетеризацию левых отделов сердца. Васкулопатия трансплантата также определяет значительную летальность в долгосрочной перспективе. У пациентов после трансплантации также может развиваться почечная недостаточность вследствие искусственного кровообращения, низкого сердечного выброса и хронического использования ингибиторов кальциневрина. Сравнительно часто встречаются артериальная гипертензия и гиперлипидемия. Несмотря на улучшения выживаемости трансплантата, многие дети живут достаточно долго, чтобы возникла необходимость в проведении повторной трансплантации после как раннего, так и после позднего отторжения трансплантата. Более 4% детей-реципиентов подвергаются повторной трансплантации. Кроме того, многим детям-реципиентам потребуется повторная трансплантация во взрослом возрасте.

- Читать далее "Устройства управления сердечным ритмом в детской анестезиологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.11.2022