За последние два десятилетия прогноз при ВПС значительно улучшился. В настоящее время более 85% пациентов с ВПС доживают до взрослого возраста. Это стало возможно благодаря развитию современного оборудования, новых методик хирургического лечения и совершенствованию знаний. Для каждого вида ВПС разработаны различные виды хирургического лечения, позволяющие излечить, восстановить или временно облегчить состояние пациента.

Остаточные явления или последствия, связанные с этими дефектами, чаще лечат кардиологи или хирурги. Одной из наиболее частых патологий, с которой приходится сталкиваться детским кардиологам, являются аритмии. Детские кардиологи в настоящее время обладают знаниями и различными инструментами для диагностики и лечения большинства видов аритмий, связанных с ВПС. В настоящее время многие пациенты поступают в операционную с различными имплантированными устройствами. Возможности хирургического вмешательства были расширены с использованием аппаратов искусственного кровообращения.

Низкообъемный контур с возможностью проведения ультрафильтрации не только расширяет спектр возможных хирургических вмешательств, но и улучшает исходы. В последующих статьях на сайте рассмотрены вопросы лечения аритмий, использования имплантируемых кардиостимуляторов, аппаратов искусственного кровообращения, а также особенности ВПС у взрослых.

а) Актуальность. Дети с врожденной или приобретенной патологией сердца могут жить на протяжении длительного времени, благодаря имплантации кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов, а также проведению ресинхронизующей сердечной терапии и инвазивным электрофизиологическим методам.

Использование того или иного метода зависит от параметров физического развития пациента, возраста, наличия ВПС, особенностей анатомии сердца. Поскольку данные пациенты нуждаются в проведении различных операций, как кардиохирургических, так и других, анестезиолог должен понимать исходную сердечную патофизиологию пациента и использовать при необходимости устройства, чтобы обеспечить оптимальное лечение периоперационного периода.

б) Электрокардиостимуляторы. Электрокардиостимуляторы (ЭКС), или водители ритма (пейсмекеры), обычно состоят из генератора, способного продуцировать электрические импульсы, и электродов, передающих импульсы на миокард. Современные водители ритма так малы, что их можно устанавливать новорожденным весом всего 2 кт. Во все ЭКС установлена литиевая батарея. ресурса которой хватает на 5—10 лет заботы в зависимости от требуемого сердечного выброса. У детей и младенцев ЧСС выше как в покое, так и при нагрузке, поэтому длительность работы ЭКС зависит от емкости батареи. Дополнительно следует отметить, что ограничение максимально отслеживаемой ЧСС у некоторых моделей может приводить к значительному снижению ожидаемой продолжительности работы.

Электроды могут быть установлены трансвенозным доступом в эндокард или с помощью хирургического вмешательства в эпикард. Латеральная поверхностная вена плеча или левая подключичная вена обычно используются для установки электродов в правое предсердие и/или правый желудочек при использовании трансвенозного доступа. Сам генератор затем имплантируют в области малой трудной мышцы. В последние годы установка трансвенозных водителей ритма у детей была ограничена размерами генератора, а также размерами электродов относительно диаметра и емкости сосудов новорожденного. Именно поэтому эпикардиальная установка электродов у детей более предпочтительна. Благодаря развитию новых технологий генераторы становятся все меньше, что позволяет использовать трансвенозные системы для лечения даже младенцев и новорожденных.

Наблюдения показали, что выживаемость у таких пациентов достоверно выше. Основным противопоказанием для установки трансвенозного кардиостимулятора в настоящее время является сохраняющееся сообщение между правыми и левыми отделами сердца, что может привести к парадоксальной эмболии.

Анатомия сердца, возраст, размеры пациента — все эти параметры определяют место имплантации пейсмекера и используемый хирургический доступ. Мини-торакотомия или подгрудинный доступ позволяют поместить электроды на эпимиокардиальную поверхность. Электроды туннелируются и соединяются с генератором пульса, который обычно устанавливается подкожно в поддиафрагмальную фасцию прямой мышцы живота. Для данного вида оперативного вмешательства характерна низкая смертность, но при этом выше риск поломки или миграции электродов, что со временем приведет к повышению порога стимуляции. Возраст пациента на момент имплантации и наличие ВПС считаются самыми значимыми факторами риска при установке электродов.

В зависимости от показаний и размера пациента ЭКС могут быть одно-, двух- или многокамерные (ресинхронизируемые ЭКС). Обычно электроды для ресинхронизируемых ЭКС устанавливают как в правый, так и в левый желудочки. В левом желудочке электрод обычно помещают в коронарный синус (при использовании эндокардиальных систем), но у пациентов с ВПС особенности расположения могут быть индивидуальными. Например, 2 эпикардиальных электрода размещаются в единственном желудочке у пациентов с одним желудочком.

Группами NASPE и BPEG была предложена обновленная версия 5-буквенного номенклатурного кода для кардиостимуляторов (табл. 1). Буква в первой позиции кода обозначает камеру сердца, к которой поступает стимулирующий импульс. Вторая буква указывает на камеру сердца, из которой ЭКС воспринимается спонтанный биоэлектрический сигнал. Буква в третьей позиции кода иллюстрирует режим, в котором система стимуляции отвечает на спонтанную электрическую активность сердца. Четвертая позиция кода характеризует наличие в системе ЭКС частотно-адаптивной функции (реакции на метаболическую активность пациента). Буква в пятой позиции описывает местоположение электродов при многокамерном расположении электродов.

Показания и противопоказания к установке кардиостимулятора в педиатрической практике. Нарушение проводимости от синоатриального узла к АВ-узлу, которое приводит к недостаточной ЧСС, является показанием для имплантации ЭКС в педиатрии. Американский колледж кардиологов, Американская ассоциация сердца и Общество нарушений сердечного ритма выпустили обновленное руководство по имплантации ЭКС, включая рекомендации для детей (табл. 2).

Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес является относительным противопоказанием для установки кардиостимуляторов у больных в терминальном состоянии. Следует отметить, что пациенты после проведенных операций с транзиторными послеоперационными блокадами сердца не нуждаются в установке постоянного ЭКС.

в) Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. ИКВД похожи на кардиостимуляторы, но, помимо возможности кардиостимуляции, они могут выполнять и дефибрилляцию. ИКВД улавливают спонтанный биоэлектрический сигнал от предсердий или желудочков, определяют активность в соответствии с заданными зонами ЧСС, выполняют при необходимости или дефибрилляцию при тахикардии, или кардиостимуляцию при брадикардии. В зависимости от размеров пациента электроды ИКВД могут располагаться перикардиально или подкожно, а также может использоваться трансвенозный доступ, при этом электроды используются для улавливания спонтанной биоэлектрической активности, кардиостимуляции и дефибрилляции.

Функционирование ИКВД обеспечивается путем измерения каждого интервала R—R. Когда прибор определяет большое количество коротких интервалов R—R, запускается антитахикардитическая программа. Прибор может проводить кардиоверсию или дефибрилляцию в зависимости от программы. В обратном случае, когда прибор выявляет множественные длинные интервалы R—R, активируется программа антибрадикардитической поддержки и начинается кардиостимуляция. В данных устройствах также используется международный номенклатурный код для описания функций и программ ИКВД (табл. 3).

Показания к имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов у детей. Дети, страдающие повторяющимися остановками сердца или имеющие повышенный риск развития злокачественной желудочковой аритмии, являются кандидатами для имплантации кардиовертерадефибриллятора. Руководства по установке ИКВД и похожих устройств у детей основаны на проведенных во взрослой популяции рандомизированных клинических исследованиях (табл. 4).

В периоперационном периоде важно помнить: несмотря на жизнеспасающую роль кардиовертера-дефибриллятора, именно для детей характерна высокая частота развития неадекватных разрядов и выхода электродов из строя. Эти осложнения могут быть следствием быстрого роста и развития, а также высокой активности детей, что в свою очередь повышает нагрузку на электроды кардиовертера-дефибриллятора.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.11.2022