Восстановление кровотока к ишемизированному миокарду является главной целью терапии пациентов с ОИМ. Первичная ангиопластика, или ЧКВ, развивалась, непрерывно совершенствуясь, и теперь ее проводят у все большего количества пациентов. В этой главе приведены данные о преимуществах первичного ЧКВ и современные показания для этого метода реперфузии.

Переход от внутрикоронарного к в/в тромболизису привел к расширению назначений реперфузионной терапии. В некоторых центрах с успехом используют первичную баллонную ангиопластику в попытке преодолеть ограничения ТЛТ и обеспечить альтернативную перфузию у пациентов с противопоказаниями к тромболизису.

Результаты 3 рандомизированных исследований, опубликованные в 1993 г., стимулировали развитие стратегии первичной ангиопластики. Самое крупномасштабное (n = 395) исследование PAMI (Primary Angioplasty in Miocardial Infarction) продемонстрировало успешную реперфузию в течение 60 мин в 97% наблюдений (94% ТЛТ, кровоток TIMI-3 по классификационной системе Thrombolysis in Myocardial Infarction) в группе ангиопластики.

Несмотря на то что не было отмечено достоверного улучшения функции ЛЖ в покое или при нагрузке в течение 6 нед наблюдения, была выявлена тенденция к снижению госпитальной смертности в группе ангиопластики по сравнению с группой, где использовали тканевый активатор плазминогена (2,6% vs 6,5%, р = 0,06). Было установлено достоверное снижение смертности и реинфарктов (5,1% vs 12%, р = 0,02) и внутричерепных кровоизлияний (0% vs 2,0%, р = 0,05) при выполнении ангиопластики. У пациентов, не относившихся к группе низкого риска (> 70 лет, передний ИМ или ЧСС > 100 уд/мин), при проведении ангиопластики смертность была ниже (2,0% vs 10,4%, р = 0,01).

Преимущества стратегии первичной ангиопластики были отмечены в метаанализе 10 рандомизированных исследований РСАТ (Primary Coronary Angioplasty Trialists), которые проводили с 1989 до 1996 г. Первичная балонная ангиопластика (БАП) достоверно снизила 30-суточную смертность (4,4% vs 6,5%, р = 0,02; снижение риска на 34%) и комбинированную конечную точку, включающую повторный ИМ и смерть (7,2% vs 11,9%, р < 0,001; снижение риска на 40%).

При ТЛТ эти эффекты не достигли статистической достоверности. При первичной ангиопластике было меньше МИ (0,7% vs 2,0%, р < 0,007), особенно геморрагических (0,1% vs 1,1%, р < 0,001).

Исследование РСАТ показало, что проведение первичной ангиопластики спасает 26 жизней на 1000 пациентов. Этот благоприятный эффект сохраняется на протяжении 6 мес. Подобное снижение относительного риска реинфарктов и смерти было выявлено в каждой большой клинической подгруппе.

Эти исследования проводили до внедрения более современных методов ЧКВ. В недавно выполненных работах сравнивали тромболизис и реперфузию с применением стентов и ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIа.

В исследовании STOPAMI (Stent vs Thrombolysis for Occluded Coronary Arteries in Patients with Acute Myocardial Infarction) сравнивали пациентов, которым выполняли стентирование в сочетании с абциксимабом, и пациентов, получавших ТЛП.

По данным сцинтиграфии миокарда, в группе ЧКВ размеры ИМ были достоверно меньше из-за высокого индекса сохраненного миокарда. Кроме того, в группе стентирования комбинированная конечная точка, включавшая реинфаркт, МИ и смерть, была ниже (8,5% vs 23,2% за 6 мес, р = 0,02).

В обзоре Keeley Е.С. и соавт. были объединены предыдущие исследования РСАТ и 13 новых работ (1997-2002), в которых стенты применяли в 12 из 13 исследований, а ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIа — в 7 из 13. Из общей группы, включавшей 7739 пациентов, 76% получили ТЛТ ТАП.

Общий результат (n = 7437) показал достоверное снижение количества реинфарктов, МИ, геморрагических МИ и летальных исходов в группе первичного ЧКВ. В группе ЧКВ было отмечено больше серьезных кровоизлияний (5% vs 7%, р = 0,032). Польза была одинаковой независимо от режима ТЛТ.

Преимущество в выживаемости больных после ЧКВ (20 спасенных жизней на 1000 пациентов, получавших терапию) по сравнению с тромболизисом было схоже с результатом ТЛТ в сравнении с плацебо. Длительные (6 мес) наблюдения указали на преимущество ЧКВ.

- Читать "Преимущества первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при инфаркте миокарда"

1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) после инфаркта миокарда
2. Аневризма левого желудочка после инфаркта миокарда
3. Тромбоз левого желудочка после инфаркта миокарда
4. Когда выписывают после инфаркта миокарда?
5. Стратификация риска после инфаркта миокарда (ИМ↑ST)
6. Оценка сердца после инфаркта миокарда
7. Профилактика повторного инфаркта миокарда после выписки
8. Результаты сравнения эффективности ангиопластики и тромболизиса при инфаркте миокарда
9. Преимущества первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при инфаркте миокарда
10. Время для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при инфаркте миокарда