Помимо хороших результатов катетерная технология реперфузии обладает другими преимуществами.

а) Лучшее восстановление кровотока. Имеется существенная связь между ранним восстановлением коронарного кровотока до TIMI-3 с сохранением миокарда и выживаемостью больных. При первичном ЧКВ у > 90% пациентов кровоток восстанавливается до TIMI-3.

В противоположность этому при использовании фибрин-специфичного тромболитика такой результат достигается лишь у < 65% пациентов. Эффективность первичного ЧКВ сохраняется и в более позднее время от начала ИМ, тогда как эффективность тромболизиса существенно снижается уже через несколько часов от начала ИМ. Это отличие стало теоретической основой для дальнейшего улучшения исходов при первичном ЧКВ.

Модификация фармакологической реперфузии путем уменьшения дозы тромболитика в сочетании с ингибитором рецепторов гликопротеина IIb/IIIa привела к восстановлению кровотока до TIMI-3. Это комбинированное лечение было протестировано в исследованиях GUSTO V и ASSENT-3. Несмотря на снижение ранних ишемических событий, включая реинфаркты, не было выявлено снижения показателей смертности в течение 30 сут или 1 года при сравнении со стандартной ТЛТ. Кроме того, комбинированное лечение увеличило риск кровоизлияний, в том числе внутричерепных, у пожилых пациентов.

Несмотря на восстановление эпикардиального кровотока, у большинства пациентов выявляется субоптимальная перфузия миокарда. Это было продемонстрировано с помощью нескольких методов визуализации, включая ангиографию, миокардиальную контрастную ЭхоКГ, МРТ, спинтиграфию миокарда и допплерографию. Эпикардиальный кровоток был подсчитан более точно с помощью классификационной системы перфузии миокарда TIMI и шкалы гиперемии.

Неадекватная перфузия миокарда при адекватном потоке представлена на рисунке ниже. С ухудшением перфузии увеличивается размер ИМ, возрастает количество осложнений и летальных исходов.

Серьезное снижение перфузии миокарда (феномен по reflow) свидетельствует о значительном микрососудистом нарушении в зоне ИМ. На возникновение микрососудистого нарушения влияют несколько факторов, включая эмболизацию тромбоцитами или частицами АБ, вазоконстрикцию, перегрузку кальцием, процессы повреждения при реперфузии, ведущие к адгезии нейтрофилов, ЭД и отеку.

После успешного восстановления коронарного кровотока по инфаркт-связанной артерии у значительной части пациентов остаются нарушения перфузии (до 80%), однако после первичного ЧКВ микрососудистая перфузия более сохранна. Для суррогатного мониторинга перфузии миокарда при ИМ используют анализ редукции сегмента ST к изолинии.

В одном из исследований редукция сегмента ST к изолинии происходила более быстро при первичной ангиопластике (n = 528), чем при лечении тромболигиком (n = 851), что коррелировало с лучшим прогнозом в группе чрескожного вмешательства. В двух исследованиях, сравнивавших результаты первичного стентирования и тромболизиса через 1 и 2 нед после вмешательства, степень перфузии миокарда по данным ангиографии была выше в группе стентирования, что было связано с большей степенью сохранения миокарда и более низкой смертностью.

б) Лечение провоцирующих патологических нарушений при остром инфаркте миокарда. Мишенью реперфузионного лечения (особенно тромболитического) является внутрикоронарный тромбоз, который возникает в большинстве случаев ИМ. Однако при ИМ кроме тромбоза присутствует ряд факторов, например разрыв АБ, интрамуральное кровоизлияние, диссекция артерии, спазм, которые удается эффективно лечить с помощью катетерной технологии, что также частично объясняет преимущество первичного ЧКВ перед тромболизисом.

После успешного тромболизиса значимый остаточный стеноз (50%) сохраняется у > 90% пациентов. В исследованиях TIMI у пациентов с остаточным стенозом > 50% комбинированная конечная точка, включающая реинфаркт, СН и смерть, была выше (7,8% vs 2,8%, р = 0,03). Лечение стеноза при первичной ангиопластике приводит к снижению риска повторных ишемических событий. В метаанализе рандомизированных исследований количество реинфарктов при первичной ангиопластике было снижено до 3% в сравнении с 7% при ТЛТ (р < 0,0001).

Внутригоспитальные реинфаркты в 2 раза увеличивают 30-суточную и позднюю (двухлетнюю) смертность. После успешного тромболизиса реокклюзия возникает у 25-30% пациентов, после первичной баллонной ангиопластики — у 5-16,7%, а после стентирования — у 0-6%.

в) Анатомия коронарного русла и стратификация риска. Ангиографические и гемодинамические результаты, полученные во время экстренной катетеризации, предоставляют ценную информацию, способствующую принятию решения и проведению более точной стратификации риска больных. Ангиография позволяет оценить КА у пациентов с сомнительными или нестойкими изменениями на ЭКГ. После срочной КАГ пациентам с многососудистым поражением или поражением ЛГКА может потребоваться КШ. Во время катетеризации сердца также могут быть выявлены механические осложнения ИМ.

У некоторых пациентов возникает спонтанная реперфузия без значимого остаточного стеноза, что позволяет избежать осложнений, связанных с ТЛТ, включая геморрагические.

Стратегия первичной ЧКВ позволяет провести стратификацию пациентов, выделив из них группу низкого риска (возраст < 70 лет, ФВ ЛЖ > 45%, 1- или 2-сосудистое поражение, успешная ангиопластика, отсутствие аритмии), что позволяет выписать их через 3 сут, снизив тем самым финансовые затраты при равной выживаемости больных по сравнению с более длительной госпитализацией (7 сут).

По индексу риска Zwolle (возраст, предшествующий ИМ, класс Killip, время ишемии, многососудистое поражение, уровень кровотока по TIMI после ЧКВ) > 60% пациентов попадают в категорию низкого риска с уровнями смертности 0,1% в первые 2 сут и 0,2% — на 3-10-е сут, что позволяет выписать пациента через 48 час после первичного ЧКВ .

г) Снижение числа механических осложнений инфаркта миокарда. Лечение с помощью первичного ЧКВ приводит к уменьшению количества разрывов сердца. В объединенном метаанализе исследований GUSTO I и PAMI I/II первичная ангиопластика привела к уменьшению риска механических осложнений на 86% по сравнению с пациентами, получавшими ТЛТ. Количество случаев острой недостаточности митрального клапана и дефектов МЖП было достоверно ниже (0,31% vs 1,73%, р < 0,001; 0,0% vs 0,47%, р < 0,001 соответственно).

Лечение 1375 пациентов с применением первичной ангиопластики (по данным мультивариабельного анализа) было независимо связано с более низким риском разрыва свободной стенки ЛЖ.

д) Осложнения реперфузионной терапии. Внутричерепное кровоизлияние является серьезным осложнением ТЛТ и может быть фатальным у 50-70% пациентов. В сравнительном исследовании риск внутричерепного кровоизлияния составлял 1% при ТЛТ и 0,05% — при ЧКВ. Как было отмечено ранее, серьезных кровоизлияний происходило больше при ЧКВ, чем при ТЛТ (7% vs 5%, р = 0,032). Однако эти кровоизлияния обычно наблюдались в месте доступа к артерии, и в более поздних исследованиях кровотечений было меньше.

- Читать "Время для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при инфаркте миокарда"

1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) после инфаркта миокарда
2. Аневризма левого желудочка после инфаркта миокарда
3. Тромбоз левого желудочка после инфаркта миокарда
4. Когда выписывают после инфаркта миокарда?
5. Стратификация риска после инфаркта миокарда (ИМ↑ST)
6. Оценка сердца после инфаркта миокарда
7. Профилактика повторного инфаркта миокарда после выписки
8. Результаты сравнения эффективности ангиопластики и тромболизиса при инфаркте миокарда
9. Преимущества первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при инфаркте миокарда
10. Время для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при инфаркте миокарда