В течение нескольких последних десятилетий активно изучается вопрос вторичной профилактики повторного инфаркта миокарда (ИМ) и смерти у больных ИМ↑ST. Проблема недостаточной успешности различных методов лечения связана как с неэффективностью определенных стратегий терапии, так и со сложностями доказательства положительного влияния вторичной профилактики на смертность и заболеваемость среди больных ИМ.

Тем не менее пациенты, пережившие первый ИМ↑ST, продолжают находиться в группе значительного риска развития повторных нежелательных событий, что обусловливает необходимость предпринимать попытки по его снижению.

а) Изменение образа жизни после инфаркта миокарда. Повышение выживаемости, а также улучшение качества жизни больных инфарктом миокарда (ИМ), связанные с модификацией образа жизни и факторов риска (ФР), рассмотрены в отдельной статье на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска в боковой колонке меню сайта. Наиболее важными из них являются отказ от курения и контроль АГ. В течение 2 лет после прекращения курения риск развития нефатального ИМ падает до уровня, схожего с таковым у больных, которые никогда не курили.

Сама госпитализация при ИМ↑ST является для пациентов важным мотивирующим фактором в борьбе с курением. Период госпитализации — идеальный момент для того, чтобы больной осознал пользу отказа от курения и необходимость изменения образа жизни. В любом случае акцентирование внимания на отказе от курения должно быть рутинным компонентом тактики ведения больного ИМ↑ST после выписки из стационара. Этот период также идеален для лечения АГ, рекомендаций пациенту по снижению массы тела до оптимальных значений, а также улучшения показателей липидного профиля.

б) Депрессия после инфаркта миокарда. При лечении больных ИМ↑ST специалисты должны внимательно относиться к широко распространенной депрессии после ИМ, которая является независимым ФР смерти. Недостаточная социальная поддержка пациентов после возвращения их в свою среду ассоциирована с увеличением риска смерти и сердечно-сосудистого события (СССоб). Не вполне понятна взаимосвязь депрессивных расстройств с отсутствием социальной поддержки и их роль в ухудшении прогноза, однако одной из причин увеличения риска смерти после ИМ является недостаточная приверженность пациентов лечению.

Получены данные, что современные программы реабилитации, в которых сотрудники первичного звена медицинской помощи консультируют больных, а также навещают их в домашних условиях, в значительной степени положительно влияют на клиническое течение постинфарктного периода и снижают частоту госпитализаций в связи с рецидивирующей ишемией миокарда и повторным ИМ. Кроме того, положительное влияние на возвращение пациентов к обычной жизни оказывает поддержка лечащего врача.

в) Контроль липидов, холестерина после инфаркта миокарда. В настоящее время доказано, что повышенные уровни ХС и ХС ЛНП ассоциированы с увеличением риска развития ИБС, поэтому больным ИБС рекомендуется снижать уровень ХС ЛНП до целевого значения 70 мг/дл.

Данные рекомендации однозначно относятся к больным ИМ↑ST, поэтому особенно важно при поступлении пациента с диагнозом ОИМ получить информацию о его липидном профиле (необходимо учитывать, что после ИМ уровни ХС могут быть снижены в течение 24-48 час). При терапии статинами помимо снижения уровня ХС ЛНП также снижается уровень СРБ, что обусловлено противовоспалительным эффектом этой группы препаратов. Исследования практической деятельности участковых терапевтов, проведенные в прошлом, показали неудовлетворительно низкую частоту назначения терапии при ГХС у больных с диагностированной ИБС, что создает значительный резерв для улучшения вторичной профилактики при ИМ↑ST.

Рекомендации. После ИМ↑ST необходимо придерживаться диеты с низким содержанием жира (< 7% от всего количества калорий в день) и ХС (< 200 мг/сут). Пациенты, у которых уровень ХС ЛНП > 100 мг/дл, должны после выписки продолжать терапию статинами для снижения уровня ХС ЛНП до 70 мг/дл. Также необходимо назначение статинов больным, выздоравливающим после ИМ↑ST, у которых уровень ХС ЛНП либо неизвестен, либо <100 мг/дл, но > 70 мг/дл. Для многих пациентов, переживших ОИМ, низкий уровень ХС ЛВП является первым проявлением ДЛП.

г) Антитромбоцитарные препараты после инфаркта миокарда. На основании результатов исследований, проведенных Antiplatelet Trialists Collaboration, в которых продемонстрировано снижение риска рецидива ИМ, МИ или смерти от ССЗ на 22% у больных с высоким риском сердечной смерти при продолжительном приеме антитромбоцитарных препаратов и отсутствии непереносимости аспирина, пришли к выводу, что все больные ИМ↑ST должны получать аспирин в дозе от 75 до 162 мг/сут неопределенно долгое время. Также к дополнительным положительным эффектам продолжительной терапии аспирином можно отнести увеличенную вероятность сохранения проходимости инфаркт-связанной КА и развития менее обширных рецидивов ИМ.

Пациенты с непереносимостью аспирина могут получать клопидогрел (75 мг 1 раз в день), что подтверждено исследованиями больных нестабильной стенокардией НС/ИМ↓ST. Принимая во внимание результаты исследований CLARITY-TIMI-28 и COMMIT, а также опыт применения клопидогрела у пациентов с НС/ИМ↓ST, после выписки больных ИМ↑ST следует предпочесть комбинированную терапию клопидогрелом (75 мг/сут) и аспирином. Для определения оптимального срока терапии нужны дальнейшие исследования в этой области, однако складывается впечатление, что имеет смысл продолжать применение клопидогрела как минимум в течение 1 года после развития ИМ↑ST, а прием аспирина продолжать неопределенно долгое время.

д) Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы после инфаркта миокарда. Необходимость блокады нейрогормо-нальной активности у больных ИМ↑ST была обсуждена ранее. Для профилактики ремоделирования ЛЖ, а также снижения вероятности развития повторной ишемии рекомендуется терапия ИАПФ неопределенно долгое время для всех больных с клиническими проявлениями левожелудочковой недостаточности, средней степенью снижения общей сократительной функции или при наличии выраженных нарушений сократимости свободной стенки даже при нормальной сократительной функции. После выписки рекомендуется планировать тактику ведения пациента на основании данных доказательной медицины, т.е. исследований по ИБС.

На основании результатов исследований НОРЕ и EUROPA (European Trial on the Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) рекомендуется терапия ИАПФ в течение неопределенно долгого времени всем больным с ФВЛЖ < 40% или СД (независимо от ФВ) при отсутствии противопоказаний. В исследовании VALIANT были получены данные, позволяющие полагать, что у больных с невозможностью назначения ИАПФ альтернативой пролонгированной терапии может быть валсартан.

е) Блокаторы бета-адренорецепторов после инфаркта миокарда. В метаанализе нескольких исследований, проведенных до эры тромболитической терапии (ТЛТ), в которые было включено 24 тыс. больных, получавших терапию β-АБ в период выздоровления после ИМ↑ST, продемонстрировано снижение смертности в отдаленном периоде на 23%. В случае раннего начала терапии β-АБ (до 6 час от начала симптомов) в острой фазе ИМ и продолжения лечения в дальнейшем, возможно, некоторый положительный эффект достигается за счет уменьшения размера поражения при ИМ.

У большинства пациентов с ИМ↑ST, у которых терапию β-АБ начинают в фазе реконвалесценции, уменьшение смертности в отдаленном периоде, вероятно, связано с антиаритмическим эффектом β-АБ (профилактика ВС) и их способностью предупреждать рецидив ИМ. Применение β-АБ в течение длительного периода также эффективно в плане снижения смертности больных, которым выполняют реваскуляризацию миокарда.

Принимая во внимание хорошо изученные положительные эффекты терапииβ-АБ, беспокоит, что данные препараты используют недостаточно, особенно в группах высокого риска, например у пожилых пациентов. Пациентам с относительными противопоказаниями к назначению β-АБ (СН средней степени тяжести, брадиаритмиями) необходимо начинать терапию в условиях стационара, при этом дозы должны быть достаточными для снижения ЧСС в ответ на стресс или ФН. Наибольший эффект в плане профилактики смерти β-АБ оказывают в первые несколько недель. Лечение необходимо начинать как можно раньше. Есть доказательства, что программы открытого диалога с врачами увеличивают их приверженность соблюдению рекомендаций по назначению β-АБ пациентам с ИМ.

До сих пор остаются разногласия относительно длительности терапии. По данным 5 исследований, в которых изучали отдаленные исходы терапии β-АБ у больных, переживших ИМ, сделан вывод, что терапию необходимо продолжать как минимум 2-3 года. Если в течение этого периода пациент хорошо переносит терапию β-АБ и нет необходимости в прекращении лечения, у большинства пациентов терапию следует продолжить.

Не всем пациентам приносит пользу терапия β-АБ. У больных с промежуточным или высоким риском при сравнении экономической составляющей такого лечения с другими методами (например, КШ, ангиопластикой, а также липидснижающей терапией) целесообразность очевидна. У больных с благоприятным прогнозом (первый ОИМ, сохранная функция ЛЖ, отсутствие стенокардии, отрицательный результат нагрузочного теста и отсутствие желудочковой эктопии), у которых ожидаемая смертность составляет 1% в год, применение β-АБ незначительно влияет на выживаемость. Тем не менее таким пациентам нужно назначать β-АБ независимо от того, какая польза может быть достигнута, а также для того, чтобы β-АБ стали частью привычной схемы терапии, поскольку нельзя гарантировать отсутствие повторного ИМ в будущем.

ж) Нитраты после инфаркта миокарда. Данная группа препаратов подходит для лечения лишь определенных состояний на фоне ИМ↑ST, таких как повторная стенокардия, или в качестве компонента схемы терапии ХСН, но есть немногочисленные данные о снижении смертности в отдаленном периоде на фоне пролонгированной терапии нитратами, назначаемыми в рутинном порядке всем пациентам после ИМ.

з) Антикоагулянты. Существуют как минимум три основания для ожидания положительного эффекта антикоагулянтов при лечении больных ИМ↑ST в отдаленном периоде: (1) поскольку окклюзия КА, ответственной за развитие ИМ↑ST, часто обусловлена тромбозом, применение антикоагулянтов способно остановить, замедлить или предотвратить формирование нового тромба в коронарном русле; (2) терапия антикоагулянтами может положительно повлиять на уменьшение размера пристеночного тромба и развитие системной эмболии; (3) применение антикоагулянтов может снизить частоту венозных тромбозов и ТЭЛА.

Результаты имеющихся исследований демонстрируют, что антикоагулянты оказывают положительный эффект на смертность в отдаленном периоде, развитие МИ, а также повторного ИМ у больных, госпитализированных с ИМ↑ST. Принимая во внимание сложность эффектов комбинированной терапии варфарином в сочетании с анти громбоцитарной терапией, клиницистам необходимо соотносить необходимость и пользу назначения варфарина с риском кровотечений. Алгоритм принятия решения о схеме терапии приведен на рисунке ниже.

и) Антагонисты кальция после инфаркта миокарда. В настоящее время не рекомендуется назначать антагонисты кальция в рутинном порядке в целях профилактики повторного ИМ. Исключение составляет группа пациентов, у которых невозможно назначение бета-АБ в силу их непереносимости, но у которых функция ЛЖ сохранна. Таким больным можно назначить снижающие ЧСС антагонисты кальция, такие как дилтиазем и верапамил.

к) Гормональная терапия после инфаркта миокарда. Решение о назначении гормональной терапии, как правило, принимают с учетом комплексной оценки необходимости подавления постменопазуальных симптомов и риска развития рака молочных желез и эндометрия, а также сосудистых осложнений. Несмотря на то что гормональная терапия эстрогеном и прогестероном после менопаузы у женщин с установленным диагнозом ИБС оказывает положительное влияние на липидный профиль, нельзя утверждать, что такая терапия предотвращает развитие повторных коронарных событий. Наоборот, прием гормонов значительно увеличивает риск развития коронарных и тромбоэмболических осложнений. В настоящее время не рекомендуется начинать гормональную терапию эстрогеном в сочетании с прогестероном после ИМ↑ST и продолжать ее у женщин в постменопаузе после ИМ↑ST.

л) Антиокислительные препараты. Известно, что применение пищевых добавок в виде омега-3 ПНЖК ассоциируется со снижением смертности при ИБС, а также нефатальных рецидивов ИМ в течение 3 мес после развития ИМ. Однако прием витамина Е (в дозе 300 мг/сут) не дает какого-либо значительного благоприятного клинического эффекта.

м) Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) после инфаркта миокарда. В результате исследований получена доказательная база, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 и НПВС с различной ингибирующей активностью ЦОГ-1/ЦОГ-2 предрасполагают к развитию протромботического состояния и повышают риск атеротромботических осложнений. Принимая во внимание увеличение риска атеротромбоза при развитии ИМ↑ST, а также данные, что НПВС увеличивают риск смерти и развития рецидива ИМ в случае их применения в периоде после ИМ, настоятельно рекомендуется практикующему врачу избегать назначения НПВС, чтобы не влиять на положительный клинический эффект применения низких доз аспирина у больных после ИМ↑ST. Если НПВС необходимы для обезболивания, нужно назначить самую низкую лозу на максимально короткий срок.

- Читать "Результаты сравнения эффективности ангиопластики и тромболизиса при инфаркте миокарда"

1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) после инфаркта миокарда
2. Аневризма левого желудочка после инфаркта миокарда
3. Тромбоз левого желудочка после инфаркта миокарда
4. Когда выписывают после инфаркта миокарда?
5. Стратификация риска после инфаркта миокарда (ИМ↑ST)
6. Оценка сердца после инфаркта миокарда
7. Профилактика повторного инфаркта миокарда после выписки
8. Результаты сравнения эффективности ангиопластики и тромболизиса при инфаркте миокарда
9. Преимущества первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при инфаркте миокарда
10. Время для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при инфаркте миокарда