Кардиология:

Стратегии антиаритмической терапии с целью профилактики остановки сердца

Исторически сложилось, что пациентам с внебольничной остановкой сердца и гемодинамически стабильной ЖТ назначают мембранно-активные ААП. Такой подход был основан на предположении, что высокая частота желудочковых аритмий является пусковым механизмом для потенциально фатальных аритмий и что электрофизиологические нарушения и/или нестабильность миокарда, предрасполагающие к потенциально фатальным аритмиям, можно устранить с помощью этих препаратов.

Терапевтическая стратегия при желудочковых аритмиях заключается в их подавлении с помощью ААП, при электрофизиологических нарушениях — в подавлении индуцируемости ЖТ или ФЖ во время программируемой электрической стимуляции. Данные наблюдений показали, что подавление непосредственно аритмии, выявленной при амбулаторной регистрации, может быть выполнено путем эмпирического использования амиодарона, бета-АБ или мембранно-активных ААП. Было высказано предположение, но не доказано, что такие методы позволят уменьшить риск смерти.

Что касается мембранно-активных препаратов, утверждалось, что пациенты, принимавшие после остановки сердца ААП класса I, имели худшие исходы, чем те, кто этих ААП не получал; таким образом была подвергнута сомнению польза этих ААП. Это было окончательно подкреплено результатами исследования CAST, показавшим, что определенные ААП класса I у таких пациентов были нейтральными или даже вредными, а терапия бета-АБ имела определенные преимущества, как и амиодарон. В итоге положительные результаты закрепили превосходство ИКД-терапии для большинства пациентов, переживших тахиаритмическую остановку сердца.

В исследовании ESVEM (Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring) было высказано предположение, что ААП класса III соталол превосходит класс I мембранно-активных ААП у пациентов с жизнеугрожающей желудочковой тахиаритмией, но не сравним с амиодароном или β-АБ.

Таким образом, стратегия подавления аритмии для снижения риска у выживших после ЖТ и ФЖ пользовалась успехом в течение короткого периода времени, но потом уступила место амиодарону и возможно, β-АБ, назначенным эмпирически. Сочетание амиодарона и β-АБ у пациентов после ИМ было предложено в качестве более полезной стратегии, чем назначение любого другого препарата в виде монотерапии.

Анализ результатов исследований EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) и CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial), а также других работ укрепили успех применения β-АБ для специфической профилактики ВСС у нерандомизированных пациентов после перенесенного ИМ.

Стратегии профилактики остановки сердца и внезапной сердечной смерти

а) Амбулаторная регистрация электрокардиограммы и эмпирическая терапия. Разработка надежных методов анализа амбулаторной регистрации ЭКГ побудила некоторых исследователей изучить пользу таких регистраций для определения риска устойчивых тахиаритмий и оценить возможности лекарственной терапии для подавления такой аритмии при профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС). В настоящее время эта стратегия устарела, но амбулаторный мониторинг по-прежнему используют для оценки риска развития жизнеугрожающих устойчивых аритмий у лиц с определенными формами структурных или электрофизиологических нарушений, сопровождающихся высоким риском.

Например, в исследованиях MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) и MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial) использовали стратегии выявления неустойчивой ЖТ у пациентов после НМ и с другими маркерами риска ранней смерти. Хотя в дизайне исследований фоновая аритмия не служила мишенью терапии, была доказана целесообразность использования этого метода для определения риска. Аналогичным образом, особенно у симптоматических пациентов, амбулаторную регистрацию ЭКГ используют для определения риска при различных патологических состояниях: ГКМП, СУ QT, ДПЖ и у больных с ДКПМ и СН.

В нескольких исследованиях эмпирическая антиаритмическая терапия, преимущественно амиодароном, для предотвращения рецидива остановки сердца или других опасных для жизни аритмий получила относительное преимущество. Имеет ли подобная ААТ абсолютный успех в плане профилактики летальных исходов, можно определить только по результатам плацебо-контролируемых клинических испытаний, которые невозможны. В контролируемых исследованиях AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators), CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study) и CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg) предположили, что эмпирически назначенный амиодарон менее эффективен, чем ИКД, для снижении риска смерти среди выживших после жизнеугрожающих аритмий, особенно при ФВ < 35%.

В контролируемом исследовании SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) по изучению первичной профилактики ВСС у пациентов с CM II/III ФК амиодарон также, как и ИКД, не выполнили своих задач.

б) Программируемая электрокардиостимуляция. Вторая основная антиаритмическая стратегия основана на подавлении индуцируемости устойчивой желудочковой аритмии, считающейся маркером риска во время ЭФИ. Использование программируемой ЭКС для определения пользы ААП на основе подавления индуцируемости стало популярным методом оценки длительной терапии среди выживших после внебольничной остановки сердца. ЭКС стала предпочтительным методом лечения, несмотря на разную чувствительность и специфичность различных протоколов по ЭКС и статус миокарда, реагирующего на ЭКС во время клинической остановки сердца.

Тем не менее, большинство исследований описывают возникновение индуцибельной аритмии у относительно небольшого количества выживших после остановки сердца (в среднем < 50%).

Лекарственная супрессия индуцируемости во время ЭФИ в качестве конечной точки вторичной профилактики ВСС или первичной профилактики в группах высокого риска у больных после ИМ уступила терапевтической пользе ИКД (с некоторыми исключениями среди отдельных категорий пациентов при первичной профилактике). ЭФИ по-прежнему используют для определения риска в ряде клинических случаев. Несмотря на большую и немного противоречивую базу данных о роли ЭФИ в определении риска, результаты исследований вторичной профилактики среди выживших после остановки сердца показали отсутствие необходимости проведения обычного ЭФИ у таких людей, особенно при доступной имплантации ИКД.

Все исследования вторичной профилактики продемонстрировали преимущества ИКД по сравнению с терапией ААП (обычно амиодароном) без анализа какой-либо пользы от определения риска при электрофизиологическом тестировании. В случаях, когда можно определить потенциально обратимые пусковые механизмы остановки сердца, а также у некоторых лиц после остановки сердца с предполагаемым механизмом в виде преходящей ишемии и ФВ > 40%, возможны ограничения по проведению таких исследований в качестве рекомендаций по терапии. Напротив, некоторые исследований по первичной профилактике, в частности MADIT и MUSTT, использовали для определения риска ЭФИ и продемонстрировали его большие преимущества.

MADIT II, в которое были включены пациенты с более низкой ФВ, чем в MADIT или MUSTT, и в котором не учитывали маркеры аритмии, также продемонстрировало преимущества выживаемости при ИКД-терапии. Вопрос о том, необходима ли разработка критериев для электрофизиологического тестирования, еще не решен. До настоящего времени ЭФИ используют для определения показаний к установке ИКД у пациентов, отобранных согласно критериями, изложенным в MADIT и MUSTT.

Вопрос о значении индуцированных неустойчивых форм желудочковой тахикардии (ЖТ) остается дискуссионным. Высказано предположение, что индукция неустойчивой желудочковой аритмии может свидетельствовать о риске, однако это считается, как правило, неспецифическим признаком при отсутствии у пациента структурных поражений сердца или при использовании строгого протокола. Подавление неустойчивой аритмии в качестве конечной точки терапии не рассматривается как валидное.

Вопрос об использовании факта неиндуцируемости при основном электрофизиологическом тестировании для прогнозирования риска и применению рекомендаций по долгосрочному ведению также остается нерешенным. В прошлом мнения до крайности менялись: сначала пациентов с потенциально высоким риском без индуцируемости желудочковых аритмий считали электрофизиологически стабильными, которым не нужна длительная антиаритмическая терапия, потом пришли к мнению, что такие пациенты находятся в категории риска, но этот метод не является конечной целью лечения, поэтому следует использовать другие способы. В настоящее время принято следующее: выжившие после остановки сердца без четкой идентификации преходящих и излечимых факторов считают пациентами высокого риска независимо от индуцируемости ЖТ. Некоторые внебольничные остановки сердца могут быть результатом преходящей ишемии, поэтому для этих пациентов будет полезна антиишемическая терапия.

в) Стратегии хирургического вмешательства при лечении аритмий с профилактикой внезапной остановки сердца. Ранее популярные хирургические методы лечения аритмий в настоящее время имеют ограниченное применение. Методы криоаблации с картированием могут быть использованы у пациентов с гемодинамически стабильной индуцибельной устойчивой мономорфпой ЖТ во время ЭФИ при условии соответствующей анатомии желудочка и КА, поддающейся катетерной аблации. Однако эти методы применяют у выживших после внеболышчной остановки сердца нечасто, в зависимости от вида аритмии, развившейся после остановки сердца.

Хирургический подход может быть использован в качестве дополнительной терапии при установке ИКД, если для устранения аритмии нужны частые разряды. Процедуры коронарной реваскуляризации играют определенную роль у выживших после остановки сердца в случае ишемического генеза и наличия соответствующей анатомии для хирургического лечения.

г) Лечение с помощью катетерной аблации. Метод катетерной аблации для лечения желудочковых тахиаритмий наиболее успешен при доброкачественных фокальных тахикардиях, местом происхождения которых является ПЖ или левая сторона МЖП, а также при некоторых ЖТ с механизмом re-entry.

За редкими исключением, катетернкю абляцию не используют для лечения желудочковых тахиаритмий у пациентов высокого риска или пациентов с увеличенным аритмогенным риском. Для ЖТ, связанной с механизмом re-entry по ножке пучка Гиса при КМП, а также других структурных поражений сердца, аблация правой ножки пучка Гиса для прерывания контура может быть успешной.

Однако у большого количества пациентов со структурными поражениями сердца и риском ВСС или у выживших после остановки сердца такое вмешательство ограничено. Тем не менее катетерная аблация служит дополнительным методом лечения пациентов с ИКД, перенесших несколько тахиаритмических событий.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД)
Относительный и абсолютный успех применения имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) в исследовании AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrilators).
(А) В подгруппе ИКД-терапии смертность за 2 года составила 18% vs 25% в подгруппе, получавшей ААП, 27% относительного снижения фатальных событий в популяции.
(Б) Когда относительное снижение экстраполируют на общую численность населения, абсолютное снижение фатальных событий в общей популяции составляет 7%.

д) Имплантируемые кардиовертеры-дефибриллятор (ИКД). Появление ИКД изменило ведение пациентов с высоким риском остановки сердца. После первых сообщений Mirowski М. и соавт. и Echt D.S. и соавт. наблюдательные исследования подтвердили, что с помощью ИКД можно снизить частоту ВС до < 5% в год и ОС до 10-20% в популяции с высоким риском смерти в период времени до первого разряда. Однако польза ИКД-тераиии для снижения смертности остается неопределенной, дисскусии по этому вопросу продолжаются в течение многих лет.

Более 16 лет прошло с момента первого клинического использования ИКД и публикации результатов первых крупномасштабных рандомизированных клинических сравнительных исследований по ИКД-терапии и лечения ААП. В течение этого периода отчеты зафиксировали способность имплантируемых устройств устранять потенциально фатальные аритмии, но не выявили значимых относительных или абсолютных преимуществ ИКД, поскольку оставалась возможной смерть от сопутствующих факторов; кроме того, определение соответствующего разряда ИКД для прекращения события могло быть фатальным. Тем не менее, значение ИКД-терапии растет по сравнению с другими формами лечения пациентов после внебольничной остановки сердца и, в меньшей степени, тех, кто на основе конкретных клинических маркеров имеет высокий риск развития первичной остановки сердца.

После публикации результатов исследования MADIT стала доступна информация об относительных преимуществах дефибрилляторов но сравнению с терапией ААП (в основном амиодароном) для первичной профилактики ВСС в популяции очень высокого риска (рис. 36-24; табл. 36-5). Результаты показали уменьшение на 59% относительного риска ОС (в итоге 54%) и на 19% абсолютного риска смерти в течение последующих 2 лет наблюдения. Через год были опубликованы данные первого важного исследования AVID по вторичной профилактике с помощью ИКД по сравнению с ААП. Это исследование показало уменьшение на 27% относительного риска ОС в течение 2 лет наблюдения и снижение абсолютного риска на 7%. Результаты исследования AVID были опубликованы вскоре после анализа двух других исследований CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study) и CAS (Cardiac Arrest Study Hamburg).

Эти исследования были ограничены количеством исследуемых, но продемонстрировали апалогичную тенденцию. Итогом проведенных исследований по вторичной профилактике стал вывод о предпочтении ИКД-терапии у лиц с внебольничной остановкой сердца или гемодинамически значимой ЖТ. Анализ подгрупп в исследовании AVID позволил предположить, что успех ограничивается пациентами с ФВ < 35%; в случае более высокой ФВ результаты применения амиодарона или ИКД могут быть равнозначными.

В исследованиях были задокументированы способность имплантируемых устройств устранять потенциально фатальные аритмии и относительное преимущество ИКД-терапии по сравнению с амиодароном у некоторых групп пациентов. Отсутствие плацебо-контролируемых клинических испытаний по-прежнему препятствует количественному определению пользы относительно уровня смертности из-за неспособности определить положительные стороны вмешательства.

Несмотря на эти ограничения, ИКД-терапия в настоящее время является предпочтительным методом лечения для лиц, выживших после остановки сердца, при риске рецидивов и для первичной профилактики у пациентов с высоким риском. Основные вопросы, включая относительную пользу амиодарона по сравнению с дефибрилляторами у пациентов более низкого риска, выживших после внебольничной остановки сердца, роль β-АБ и ангиишемической хирургической и лекарственной терапии в качестве окончательных подходов, все еще не имеют ответа.

Но гораздо более значимой проблемой является использование имплантируемых дефибрилляторов для первичной профилактики остановки сердца у пациентов с промежуточным уровнем риска. Для решения этой проблемы необходимы исследования эффективности финансовых затрат помимо эффективности лечения.

Дефибрилляторы для профилактики остановки сердца

- Читать "Меры профилактики остановки сердца после реанимации"

Оглавление темы "Остановка сердца. Обмороки":
  1. Стратегии антиаритмической терапии с целью профилактики остановки сердца
  2. Меры профилактики остановки сердца после реанимации
  3. Меры профилактики остановки сердца при заболеваниях сердца
  4. Меры профилактики остановки сердца среди населения
  5. Классификация причин обморка - синкопе
  6. Причины и механизмы потери сознания при ортостатической гипотензии
  7. Причины и механизмы рефлекторного обморока - синкопе
  8. Беседа и осмотр пациента с потерей сознания. Анамнез при обмороках
  9. Анализы и обследования у пациента с потерей сознания - обмороками (синкопе)
  10. Советы по оценке пациентов с обмороками (синкопе)
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.