Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Факторы риска внезапной сердечной смерти (ВСС)

Первостепенное значение для выявления групп риска и разработки с тратегий профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) имеют три фактора:
(1) точное количество и частота событий среди популяционных групп;
(2) клинические подгруппы, в которых возникает внезапная сердечная смерть (ВСС);
(3) зависимость риска от времени.

Внезапная сердечная смерть - частота новых случаев
Влияние популяционных подгрупп и времени событий на клиническую эпидемиологию внезапной серденной смерти (ВСС).
Определение частоты возникновения новых случаев (%/год) и общего числа событий в год среди взрослого населения США и среди популяционных подгрупп высокого риска.
Общей численности взрослого населения соответствует 0,1-0,2% ВС в год, что составляет более 300 тыс. событий в год.
При выявлении более мощных факторов риска частота прогрессивно увеличивается, что сопровождается прогрессивным снижением общего числа событий в каждой представленной группе.
Обратную зависимость между частотой распространения и общим количеством событий объясняют постепенным уменьшением пула деноминатора в высших подгрупповых категориях.
Для успешных мероприятий в больших популяционных подгруппах необходимо определить специфические маркеры, чтобы увеличить выявление пациентов с особенно высоким риском
(горизонтальная ось для частоты не является линейной, ее следует интерпретировать соответствующим образом).

а) Подгруппы населения и внезапная сердечная смерть (ВСС). Ежегодно в США происходит свыше 300 тыс. внезапных сердечных смертей (ВСС) среди взрослого населения, что считается глобальным показателем для взрослого нерандомизированного населения, за исключением возраста > 35 лет; общая распространенность составляет 0,1-0,2% в год (1-2 на 1 тыс. населения).

В эту большую группу населения входят лица с внезапной сердечной смертью (ВСС) в виде первого сердечного приступа, а также те, ВСС которых можно предсказать с большей точностью, т.к. они включены в подгруппы более высокого риска. Следовательно, любое вмешательство, предназначенное для населения в целом, следует выполнять у 999 на 1 тыс. без событий и, возможно, у 1 на 1 тыс. с событием.

Затраты и соотношение риск-польза ограничивают широкое использование вмешательства, что требует более четкой идентификации выявленного риска. На рисунке ниже показана распространенность внезапной сердечной смерти (ВСС) среди различных популяционных подгрупп и проведено сравнение частоты распространения с общим числом событий, которые происходят ежегодно в каждой подгруппе.

При переходе от общей численности взрослой популяции к подгруппе повышенного риска из-за наличия отдельных коронарных факторов риска частота событий в гол увеличивается более чем в 10 раз, причем показатель увеличения зависит от количества ФР в подгруппе. Деноминированный размер всей популяции остается очень большим, а проведение вмешательств при таком повышенном уровне риска проблематично.

Желательно разделить популяцию на конкретные подгруппы. Абсолютное число смертей при тщательном отборе подгрупп становится меньше, но уменьшает возможную пользу от вмешательства у гораздо меньшего количества пациентов по сравнению с общим числом пациентов с риском. Различные оценки показывают, что по крайней мере 30% всех ВСС, связанных с КБС, являются первым клиническим событием, еще 30% происходят среди пациентов с ранее выявленной ИБС с относительно низким риском ВСС.

Клинические подгруппы внезапной сердечной смерти (ВСС)
Распределение лиц по клиническому статусу во время внезапной сердечной смерти (ВСС).
Почти 70% остановок сердца происходит как первое клиническое проявление или в клинических условиях уже установленного заболевания,
но при отсутствии сильных предикторов. У < 25% пациентов с высоким риском присутствуют аритмические или гемодинамические маркеры.

б) Биологический и клинический риски внезапной сердечной смерти, зависимые от времени. Временные составляющие риска внезапной сердечной смерти (ВСС) были проанализированы в контексте биологической и клинической хронологии. В первом эпидемиологическом анализе риска ВСС среди населения были определены три модели: суточная, недельная, сезонная. Были представлены общие закономерности повышенного риска в утренние часы, по понедельникам и во время зимних месяцев.

В клиническом анализе риск внезапной сердечной смерти (ВСС) не является линейной функцией времени после изменений в сердечно-сосудистом статусе. Как правило, кривые выживаемости после основных сердечно-сосудистых событий, определяющих риск как для ВСС, так и для общей сердечной смерти, показывают, что наиболее быстрая естественная убыль происходит в течение первых 6-18 мес после регистрации события. Таким образом, существует временная зависимость риска от возможности максимально эффективного вмешательства в ранние сроки после улучшения состояния.

Кривые с такими характеристиками были получены у выживших после внебольничной остановки сердца, с впервые выявленной СН и нестабильной стенокардией, а также у пациентов с недавним ИМ и низкой фракцией выброса и/или СН. При СН ранняя неаритмогенная смерть также влияет на число фатальных событий. Хотя естественная убыль с течением времени уменьшается, эффективное вмешательство может повышать в последующем выживаемость в группе с терапией по сравнению с контрольной группой. Кроме того, время как мера измерения риска может увеличить различия в рамках подгруппы.

Зависимость риска внезапной смерти от времени
Временная зависимость риска внезапной сердечной смерти (ВСС). Слева.
История популяции пациентов с основными факторами риска или установленным сердечно-сосудистым заболеванием,
но с низким риском ВСС из-за отсутствия основных сердечно-сосудистых событий (СССоб) (верхняя кривая) по сравнению с пациентами, выжившими после серьезного СССоб (нижняя кривая).
Естественная убыль происходит быстрее всего в течение первых 6-18 мес после СССоб. После начального ослабления кривые, отражающие высокую и низкую степень риска,
расходятся меньше, подчеркивая как раннее ослабление, так и уменьшение риска через 18-24 мес. Эту взаимосвязь наблюдали в различных подгруппах высокого риска
(например, у пациентов, выживших после остановки сердца, после перенесенного ИМ, у пациентов с маркерами высокого риска, с недавним развитием СИ).
Справа. Результаты двух вмешательств после серьезного СССоб: краткосрочный успех (верхняя кривая),
результат — ранний сдвиг кривой выживаемости без добавленного продолжающегося эффекта с течением времени, отсроченный успех, однако эффект продолжается в течение долгого времени (нижняя кривая).
Средняя кривая иллюстрирует влияние вмешательств с отсроченным успехом на кривые выживаемости без раннего успеха.
ИМ — инфаркт миокарда; ФВ — фракция выброса.

в) Возраст, наследственность, раса и пол как факторы риска внезапной сердечной смерти:

1. Возраст. Существуют два возрастных пика распространенности внезапной смерти (ВС): между рождением и 6 месяцами (синдром внезапной младенческой смерти) и между 45-75 годами. Среди взрослой популяции частота ВС из-за КБС увеличивается в зависимости от возраста соответственно возрастному увеличению общего числа смертей от КБС. Распространенность ВС в 100 раз меньше среди подростков и взрослых моложе 30 лет (1 на 100 тыс. в год)], чем среди взрослых старше 35 лет (1 на 1000 в год).

В отличие от заболеваемости коронарной болезнью сердца (КБС), количество скоропостижной смерти и ВС, связанной с ИБС, уменьшается с возрастом. В возрастной группе мужчин 20-39 лет причиной 75% случаев скоропостижной смерти и ВС является КБС. В возрастной группе 45-54 лет эта доля снижается до 60% и останавливается на 50% в последующие периоды. Возраст также влияет на долю сердечно-сосудистых причин среди всех причин естественной ВС: доля коронарной смерти и всех ВСС является самой высокой в младших возрастных группах, в то время как доля от общего числа ВС в результате любых сердечно-сосудистых причин выше в старших возрастных группах.

На другом конце возрастного диапазона (среди детей 1-13 лет) только 19% ВС имеют кардиальную причину; в возрастной группе 14-21 лет доля возрастает до 30%.

Возрастной риск внезапной сердечной смерти (ВСС)
Возрастные (гендерные) риски внезапной сердечной смерти (ВСС).
Возрастной и связанный с болезнью риск внезапной сердечной смерти (ВСС). Для общей популяции > 35 лет риск ВСС составляет 0,1-0,2% в год (1/500—1000 чел.).
Среди общей популяции подростков и взрослых < 30 лет общий риск ВСС — 0,001% в год (1/100 тыс. чел.).
Риск ВСС резко увеличивается в возрасте > 35 лет и продолжает увеличиваться до возраста 70 лет. Наибольший темп роста наблюдают в возрастной категории 40-65 лет (вертикальная ось прерывается).
Среди пациентов > 30 лет с установленным структурным поражением сердца и маркерами высокого риска остановки сердца частота событий может превышать 25% в год, а риск, зависимый от возраста, уменьшается.
Среди подростков и молодых людей, подверженных ВСС из-за конкретных причин, трудно определить индивидуальный риск в связи с меняющейся клинической картиной заболевания.
Основной риск — электрический, а конкурирующий риск — механическая дисфункция сердца; выраженная ИБС и ДКМП значительного вклада в риск ВСС не вносят.
Таким образом, эффективные электрофизиологические вмешательства, как ожидают, должны снизить общий уровень смертности.

2. Наследственность. Наследственность — менее распространенная причина внезапной сердечной смерти (ВСС). Наследственность характерна для специфических синдромов: врожденного синдрома удлиненного интервала QT, ГКМП, дисплазии правого желудочка (ДПЖ), синдрома Brugada, идиопатической желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и неустановленных видов семейной ВСС у детей и молодых людей.

Молекулярную основу этих заболеваний составляют мутации и функциональный полиморфизм генов, локализованных на различных хромосомах. Пациенты со стабильными врожденными дефектами проводящей системы имеют хороший прогноз, однако прогрессирующие семейные заболевания проводящей системы, которые, похоже, имеют наследственный характер, сопряжены с повышенным риском ВСС. Описан случай наследственно обусловленной ВС, связанной с сердечным ганглионитом, однако тин наследования до сих пор не установлен.

Знания о многообразных, связанных с различными наследственными аритмиями специфических мутациях в генных локусах, кодирующих белки ионных каналов, важно для понимания генетических и патофизиологических причин ВС и разработки специфических терапевтических подходов. Эти мутации могут стать скринирующим инструментом для отбора пациентов высокого риска. Генные локусы также могут быть объектом исследования роли мутаций с низкой иенетрантностью или полиморфизмов генов в патогенезе ВСС, связанных с более общими причинами, такими как КБС.

Примером может служить наследственный вариант гена SCN5A, кодирующего а-субъединицу натриевого канала КМЦ, обнаруженный в популяции афроамериканцев (частота распространения носителей составляет 13,2%). Вероятно, именно с ним связана предрасположенность к аритмиям, даже если фенотипически она не проявляется в виде СУ QT в контролируемых условиях. Вместе с тем роль этого варианта в прогнозировании риска ВСС до сих пор неясна.

До настоящего времени внезапной сердечной смерти (ВСС) рассматривали лишь как проявление коронарная болезнь сердца (КБС), а наследственные факторы, вносящие вклад в риск КБС, считали неспецифическими в отношении синдрома ВСС. Однако в ряде исследований были идентифицированы мутации и соответствующие полиморфизмы генов на протяжении всего каскада патологических процессов — от атерогенеза до формирования нестабильной АБ, тромбоза и аритмогенеза, каждый из которых связан с повышенным риском коронарных событий. Совокупность маркеров отдельных процессов в будущем может обеспечить более точный прогноз индивидуального риска.

Результаты двух популяционных исследований позволяют предположить, что внезапная сердечная смерть (ВСС), как проявление КБС, кластеризуется в определенных семьях. Вопрос о том, является ли такой семейный характер ВСС наследственным или обусловлен факторами окружающей среды либо и тем, и другим, пока остается открытым.

Расовый и половой риск внезапной сердечной смерти (ВСС)
Риск внезапной сердечной смерти (ВСС) в зависимости от возраста, пола, расы или культуры.
ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия;
СУ QT — синдром удлиненного интервала QT; ФЖ — фибрилляции желудочков.

3. Раса. Число исследований в США, сравнивающих расовые различия при относительном риске ВСС у лиц с белым цветом кожи и афроамериканцев с КБС, дали противоречивые и неубедительные данные. Однако более поздние исследования продемонстрировали повышенный риск остановки сердца и ВСС у представителей негроидной расы но сравнению с лицами с белым цветом кожи. Частота ВСС у латиноамериканского населения была меньше. Различия наблюдались во всех возрастных группах.

4. Пол. Синдром ВСС имеет большое распространение среди мужчин в молодом возрасте и в первые годы среднего возраста из-за того, что коронарный атеросклероз у женщин не возникает до менопаузы. Различные популяционные исследования выявили 4- и 7-кратное увеличение частоты ВСС среди мужчин в возрасте < 65 лет, а в более старших возрастных группах различия стираются до < 2:1. Риск коронарных событий у женщин в постменопаузе увеличивается, а риск ВСС возрастает пропорционально. Общий риск значительно ниже у молодых женщин, однако классические коронарные ФР, в г.ч. курение, СД, прием контрацептивов per os и ГЛП, по-прежнему являются предикторами этих событий у женщин.

Внезапная смерть при ишемической болезни сердца (ИБС)
Заболевания сердца, связанные с коронарным атеросклерозом, и генетические влияния на развитие внезапной сердечной смерти (ВСС).
Обычные факторы риска развития атеросклероза коронарных артерий до аритмогенности при ВСС, связанной с ишемической болезнью сердца.
Каскад определяет четыре уровня риска, начиная с начала поражения и развития, прогрессируя в процессе перехода в активное состояние,
затем к острому коронарному синдрому (ОКС) и, наконец, к проявлению жизнеугрожающих аритмий.
На каждом уровне появляются несколько факторов, в т.ч. конкретные риски, генетически обусловленные у отдельных пациентов.
Генетика ишемической болезни сердца (ИБС) и внезапная сердечная смерть (ВСС)
Расположение общих факторов риска развития атеросклероза в нескольких местах каскада до появления аритмии, приводящей к внезапной сердечной смерти (ВСС).
Индивидуальный риск, связанный с генетическим профилем, оп-ределется атерогенезом, развитием бляшки, тромботическим каскадом и аритмией.
Поэтапная интеграция этих индивидуальных особенностей лиц с использованием сложных аналитических методов дает надежду на развитие генетической эпидемиологии,
которая позволит с большей достоверностью прогнозировать риск развития ВСС. Благодаря интеграции риска, связанного с каждым этапом в каскаде, представления становятся более специфическими для определенных рисков.

- Читать "Общий профиль риска внезапной сердечной смерти"

Оглавление темы "Внезапная сердечная смерть (ВСС)":
  1. Эпидемиология (распространенность) внезапной сердечной смерти
  2. Факторы риска внезапной сердечной смерти (ВСС)
  3. Общий профиль риска внезапной сердечной смерти
  4. Образ жизни как причина внезапной сердечной смерти
  5. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) как причина внезапной сердечной смерти
  6. Все причины внезапной сердечной смерти в таблице
  7. Аномалия коронарной артерии как причина внезапной сердечной смерти
  8. Гипертрофия желудочков как причина внезапной сердечной смерти
  9. Хроническая сердечная недостаточность как причина внезапной сердечной смерти
  10. Острая сердечная недостаточность как причина внезапной сердечной смерти
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.