Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка (АКМП/ДПЖ), впервые описанная в 1977 г. Fontaine и соавт., является генетической формой КМП и характеризуется фиброзно-жировой инфильтрацией ПЖ. Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка (АКМП/ДПЖ) является причиной 20% случаев внезапной сердечной смерти (ВСС). Особенно высока распространенность АКМП/ДПЖ среди внезапно умерших спортсменов молодого возраста.

а) Начальная симптоматика и течение болезни. Клинические проявления заболевания обычно (в 90% случаев) манифестируют в подростковом и молодом возрасте (до 40 лет). Естественное течение заболевания имеет 4 фазы:
(1) скрытое течение (отсутствие симптоматики);
(2) клинические проявления нарушений сердечной проводимости;
(3) выраженная симптоматика правожелудочковой недостаточности;
(4) выраженная ХСН с поражением обоих желудочков.
Первые симптомы могут варьировать от сердцебиения до синкопе и внезапная сердечная смерть (ВСС).

Как правило, внезапной сердечной смерти (ВСС) предшествует важный прогностический признак — синкопальные состояния. Прогрессирование с развитием СН наблюдается у небольшого числа больных. В то же время СН является основной причиной смерти пациентов с ИКД.

б) Патологическая анатомия. При аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка (АКМП/ДПЖ) наблюдается жировое или фиброзножировое замещение КМЦ с преимущественным поражением ПЖ. ЛЖ вовлекается в патологический процесс крайне редко.

в) Генетика. С АКМП/ДПЖ связан целый ряд генов и отдельных локусов. Описаны аутосомно-доминантные и аутосомно-рецессивные механизмы наследования. С развитием аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка (АКМП/ДПЖ) ассоциируются гены десмоплакина, соединительного плакоглобина (junctional placoglobin, JUP), сердечных рианодиновых рецепторов плакофилина-2 (cardiac ryanodine receptor plakophilin-2, РКР-2) и трансформирующего фактора роста бета 3 (TGFβ3).

Мутации гена JUP вызывают болезнь Naxos, характеризующуюся АКМП/ДПЖ, ладонно-подошвенной кератодермией и курчавостью волос. У лиц с мутацией РКР-2 заболевание манифестирует в более молодом возрасте и отличается предрасположенностью к развитию злокачественных аритмий. Эти данные подчеркивают прогностическую значимость генетического тестирования при АКМП/ДПЖ.

г) Диагностика. Разработка диагностических критериев аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка (АКМП/ДПЖ) направлена на повышение эффективности описания и дальнейшего изучения заболевания. Для диагностики важны результаты визуализации миокарда, ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ и гистологического исследования, а также наличие нарушений сердечного ритма в анамнезе конкретного пациента и в семейном анамнезе. Ранняя диагностика АКМП/ДПЖ остается непростой задачей. Хотя эндомиокардиальная биопсия может предоставить ценную диагностическую информацию, КМРТ является более точным методом, все шире используемым в клинической практике.

Основной недостаток эндомиокардиальной биопсии — высокая частота ложноотрицательных результатов вследствие локального характера поражения сердца и возможного отсутствия патологических изменений правожелудочковой поверхности МЖП. Согласно данным Tandri и соавт., морфологическая картина стенки желудочка по результатам МРТ с отсроченным контрастированием гадолинием высоко коррелирует с гистологическими данными и индуцибельностью желудочковой тахикардии во время ЭФИ.

д) Лечение. Пациентам с подтвержденным диагнозом «аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка» показана установка ИКД. Антиаритмическая терапия возможна до его установки, а в ряде случаев (при частых разрядах ИКД) — и после нее. ИКД способен существенно сократить риск смерти среди пациентов с АКМП/ДПЖ. Кроме того, показана нейрогормональная блокада с помощью ИАПФ и антагонистов β-адренорецепторов.

У лиц с прогрессирующей СН лечение проводят согласно общим правилам терапии КМП. В случае тяжелой СН с поражением обоих желудочков необходимо рассмотреть возможность трансплантации сердца.

е) Перспективы. В настоящее время понимание процессов и механизмов, лежащих в основе КМП, остается недостаточным, что подтверждается значительным количеством пациентов с диагностированным «идиопатическим» поражением сердца. В продолжающихся исследованиях изучают роль генетических и клеточных факторов (стволовые клетки), что позволит лучше понять этиологию, естественное течение и возможные подходы к лечению дилатационной, рестриктивной и правожелудочковой КМП.

Наличие генетических причин КМП в сочетании с доступностью новых высокотехнологичных методов обследования подчеркивает необходимость генетического скрининга пациентов и их родственников. Генетическое тестирование также дает возможность дифференцировать лиц с генетической причиной КМП и больных с генетической предрасположенностью к действию повреждающих внешних факторов. Наряду с генетикой значительным потенциалом для более полного понимания этиологии, прогноза и проведения индивидуализированного лечения КМП (концепция персонализированной медицины) обладают транскриптомика (оценка экспрессии генов) и протеомика (изучение клеточных протеомов).

Примером применения концепции персонализированной медицины на практике является попытка выявления больных с вирусной причиной КМП для последующего антивирусного лечения. Новейшим и очень важным открытием стало обнаружение эндогенных стволовых клеток в различных органах и тканях организма, в т.ч. костном мозге и сердце. Изучение стволовых клеток позволит лучше понять причины КМП и создать в будущем принципиально новые подходы к лечению.

- Читать "Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - генетика, причины"

1. Рестриктивная кардиомиопатия - причины, диагностика и прогноз
2. Амилоидоз сердца - причины, обследование, лечение
3. Наследственные нарушения обмена приводящие к рестриктивной кардиомиопатии
4. Саркоидоз сердца - причины, обследование, лечение
5. Эндокардит Loffler - причины, обследование, лечение
6. Эндомиокардиальный фиброз - симптомы, диагностика, лечение
7. Опухолевая инфильтративная кардиомиопатия (карциноидный синдром сердца) - симптомы, диагностика, лечение
8. Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка (АКМП/ДПЖ) - симптомы, диагностика, лечение