Оценку болевого синдрома, развивающегося после инфаркта миокарда (ИМ), иногда затрудняют изменения на ЭКГ, а также расплывчатые описания симптомов самими пациентами, которые могут либо чересчур внимательно относиться к своим ощущениям, либо полностью отрицать наличие симптомов. В задачу клинициста входит умение отличить рецидивирующую стенокардию или ИМ от боли неишемического генеза, обусловленной перикардитом, ТЭЛА или некардиальными причинами.

Важно, чтобы при обследовании больного проводили повторные осмотры, повторные регистрации ЭКГ, а также оценку реакции на прием нитроглицерина сублингвально в дозе 0,4 мг (неинвазивные методы обследования больных с симптомами легкой или средней степени обсуждены далее).

а) Повторные ишемия и инфаркт как причина дискомфорта и боли в груди. В сравнении с фибринолизом при проведении первичного ЧКВ у больных ИМ↑ST снижается частота постинфарктной стенокардии без повторного ИМ. Применение антитромбоцитарной и антитромбиновой терапии значительно снижает частоту повторных ишемических событий после фибринолиза до уровня, сравнимого с наблюдаемым после первичного ЧКВ. При появлении изменений сегмента ST и зубца Т в отведениях, в которых после ИМ сформировался зубец Q, можно предположить окклюзию изначально проходимого сосуда, повторную окклюзию ранее восстановленного или стентированного сосуда или коронарный спазм.

б) Диагностика. Дифференциальная диагностика расширения зоны ИМ и развития ИМ в другом участке миокарда сложна, особенно в течение 24 час после первого события. При расширении зоны ИМ или развитии ИМ в новой зоне используют термин «повторный инфаркт». Необходимо учитывать, что повышение уровня кардиоспецифичных маркеров может быть обусловлено первым ИМ, а изменения на ЭКГ в результате рецидива ИМ сложно отличить от тех, которые возникли при первом ИМ. При повторном подъеме сегмента ST на ЭКГ в течение первых 18-24 час после первого ИМ, когда уровень кардиоспецифичных маркеров еще не пришел в норму, необходимо исключить рецидив ИМ.

При появлении дискомфорта в прекордиальной области необходимо провести дифференциальную диагностику перикардита, при котором должен присутствовать специфичный шум трения перикарда и отсутствовать эффект после приема нитроглицерина. Через 24 час рецидив ИМ можно диагностировать с помощью повторной оценки уровня кардиоспецифичных маркеров, а также при появлении на ЭКГ новых зубцов Q. Рецидив ИМ наиболее характерен для пациентов с СД и ИМ в анамнезе. Основными ангиографическими предикторами развития повторного ИМ у больных, которым выполняли первичное ЧКВ, являются конечный стеноз > 30% после реваскуляризации, диссекция КА после ЧКВ, а также внутрикоронарный тромбоз после ЧКВ.
У больных СД, а также при СН высокого класса но Killip, скорее всего, произойдет рецидив ИМ.

в) Прогноз. Независимо от характера постинфарктной стенокардии (непрерывная или ограниченная) важен факт ее наличия, поскольку постинфарктная стенокардия увеличивает у таких больных риск смерти в ближайшие сроки. Смертность также увеличивается, если рецидивирующая стенокардия сопровождается изменениями на ЭКГ и нарушениями гемодинамики. Рецидив ИМ, обусловленный во многих случаях повторной окклюзией инфаркт-связанной артерии, также оказывает серьезное влияние на прогноз, увеличивая риск развития осложнений (ХСН, сердечной блокады) в период госпитализации в 3-4 раза и влияя на раннюю и отдаленную смертность. Как правило, увеличение показателей смертности связано с увеличением площади поражения миокарда.

в) Лечение. Как и в случае лечения острой фазы ИМ↑ST, алгоритм терапии эпизодов рецидивирующей стенокардии в покое базируется на анализе ЭКГ в 12 отведениях. Пациентов, у которых отмечается повторный подъем сегмента ST, следует направлять на срочную катетеризацию и ЧКВ. Если ЧКВ недоступно, необходимо повторить фибринолиз.

Во время организации лечебного процесса можно решить вопрос о необходимости установки ВАБК для стабилизации состояния больного. У больных с подозрением на рецидивирующую ишемию, но без гемодинамических нарушений необходимо рассмотреть возможность купирования болевых эпизодов нитроглицерином сублингвально или в/в, а также терапии бета-АБ для снижения ЧСС до 60 уд/мин.

При развитии на фоне рецидивирующей ишемии гипотензии, признаков ХСН или желудочковой аритмии показаны срочная ангиография и реваскуляризация.

В предшествующих исследованиях не удалось продемонстрировать преимуществ направления пациента на катетеризацию и реваскуляризацию как в ранние, так и в поздние сроки, через 1 или 2 сут. Но необходимо учитывать, что эти исследования проводили, когда оборудование для ангиографического исследования и материалы были менее совершенны по сравнению с теми, которые используют сейчас: не было ингибиторов ГП IIb/IIIa, а в арсенале врачей отсутствовали стенты.

В современных исследованиях, в которых сравнивали результаты первичного ЧКВ и ЧКВ, выполняемого в максимально ранние сроки после предварительной фармакологической терапии, также не было продемонстрировано, что упрощенное ЧКВ более эффективно, чем первичное ЧКВ. В некоторых исследованиях выявлены тенденции к увеличению частоты случаев смерти и массивных кровотечений при проведении упрощенного ЧКВ.

В настоящее время во многих лечебных учреждениях в отношении ИМ↑ST придерживаются стандартной инвазивной тактики задержки ЧКВ на несколько часов (как минимум на 12 час) после проведения фибринолиза. И хотя сегодня отсутствуют крупномасштабные РКИ, которые подтвердили бы правильность данной тактики, считается, что достаточно результатов и небольших исследований.

Среди больных, которым после фибринолиза в обычном порядке выполняли ЧКВ, отмечались более низкие показатели смертности, рецидивов ишемических событий и частоты выполнения реваскуляризации сосуда-мишени по сравнению с результатами консервативной стратегии и направления на ЧКВ только при появлении симптомов рецидива. Более широкое применение ЧКВ, кроме спасительного ЧКВ, названное Dauerman и Sobel фармакоинвазивной реканализацией, нуждается в более глубоком изучении, однако уже на данном этапе ясно, что такой метод позволяет значительно снизить смертность и частоту развития осложнений после ИМ↑ST.

Концепция фармакоинвазивной стратегии при ИМ↑ST (фибринолиз с последующим ЧКВ, обычно с задержкой) многообещающа, поскольку позволяет решить проблему временно'й задержки в проведении первичного ЧКВ и объединить фармакологический и механический подходы к лечению.

Наконец, в связи с расширенным применением ЧКВ у больных ИМ↑ST клиницисты должны со вниманием относиться к проблеме тромбоза стента как к одной из причин рецидива ишемии. Тромбоз стента может развиваться остро (в течение нескольких часов или суток после установки стента) или в подострой форме (в течение многих месяцев после стентирования).

- Читать "Выпот в перикарде, перикардит после инфаркта миокарда"

1. Фибрилляция желудочков при инфаркте миокарда - прогноз, лечение
2. Синусовая брадикардия при инфаркте миокарда и ее лечение
3. Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) при инфаркте миокарда и ее лечение
4. Блокада пучка Гиса при инфаркте миокарда и ее лечение
5. Показания для электрокардиостимулятора (ЭКС) при инфаркте миокарда
6. Синусовая тахиркадия при инфаркте миокарда и ее лечение
7. Фибрилляция, трепетание предсердий при инфаркте миокарда и их лечение
8. Боль и дискомфорт в груди после инфаркта миокарда
9. Выпот в перикарде, перикардит после инфаркта миокарда
10. Синдром Дресслера (Dressler) после инфаркта миокарда