Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Боль и дискомфорт в груди после инфаркта миокарда

Оценку болевого синдрома, развивающегося после инфаркта миокарда (ИМ), иногда затрудняют изменения на ЭКГ, а также расплывчатые описания симптомов самими пациентами, которые могут либо чересчур внимательно относиться к своим ощущениям, либо полностью отрицать наличие симптомов. В задачу клинициста входит умение отличить рецидивирующую стенокардию или ИМ от боли неишемического генеза, обусловленной перикардитом, ТЭЛА или некардиальными причинами.

Важно, чтобы при обследовании больного проводили повторные осмотры, повторные регистрации ЭКГ, а также оценку реакции на прием нитроглицерина сублингвально в дозе 0,4 мг (неинвазивные методы обследования больных с симптомами легкой или средней степени обсуждены далее).

а) Повторные ишемия и инфаркт как причина дискомфорта и боли в груди. В сравнении с фибринолизом при проведении первичного ЧКВ у больных ИМ↑ST снижается частота постинфарктной стенокардии без повторного ИМ. Применение антитромбоцитарной и антитромбиновой терапии значительно снижает частоту повторных ишемических событий после фибринолиза до уровня, сравнимого с наблюдаемым после первичного ЧКВ. При появлении изменений сегмента ST и зубца Т в отведениях, в которых после ИМ сформировался зубец Q, можно предположить окклюзию изначально проходимого сосуда, повторную окклюзию ранее восстановленного или стентированного сосуда или коронарный спазм.

б) Диагностика. Дифференциальная диагностика расширения зоны ИМ и развития ИМ в другом участке миокарда сложна, особенно в течение 24 час после первого события. При расширении зоны ИМ или развитии ИМ в новой зоне используют термин «повторный инфаркт». Необходимо учитывать, что повышение уровня кардиоспецифичных маркеров может быть обусловлено первым ИМ, а изменения на ЭКГ в результате рецидива ИМ сложно отличить от тех, которые возникли при первом ИМ. При повторном подъеме сегмента ST на ЭКГ в течение первых 18-24 час после первого ИМ, когда уровень кардиоспецифичных маркеров еще не пришел в норму, необходимо исключить рецидив ИМ.

При появлении дискомфорта в прекордиальной области необходимо провести дифференциальную диагностику перикардита, при котором должен присутствовать специфичный шум трения перикарда и отсутствовать эффект после приема нитроглицерина. Через 24 час рецидив ИМ можно диагностировать с помощью повторной оценки уровня кардиоспецифичных маркеров, а также при появлении на ЭКГ новых зубцов Q. Рецидив ИМ наиболее характерен для пациентов с СД и ИМ в анамнезе. Основными ангиографическими предикторами развития повторного ИМ у больных, которым выполняли первичное ЧКВ, являются конечный стеноз > 30% после реваскуляризации, диссекция КА после ЧКВ, а также внутрикоронарный тромбоз после ЧКВ.
У больных СД, а также при СН высокого класса но Killip, скорее всего, произойдет рецидив ИМ.

в) Прогноз. Независимо от характера постинфарктной стенокардии (непрерывная или ограниченная) важен факт ее наличия, поскольку постинфарктная стенокардия увеличивает у таких больных риск смерти в ближайшие сроки. Смертность также увеличивается, если рецидивирующая стенокардия сопровождается изменениями на ЭКГ и нарушениями гемодинамики. Рецидив ИМ, обусловленный во многих случаях повторной окклюзией инфаркт-связанной артерии, также оказывает серьезное влияние на прогноз, увеличивая риск развития осложнений (ХСН, сердечной блокады) в период госпитализации в 3-4 раза и влияя на раннюю и отдаленную смертность. Как правило, увеличение показателей смертности связано с увеличением площади поражения миокарда.

Алгоритм лечения ишемии или инфаркта после инфаркта миокарда
Алгоритм лечения ишемии/инфаркта после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ↑ST).
бета-АБ — бета-адреноблокаторы; ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация;
ИМ — инфаркт миокарда: КШ — коронарное шунтирование; ФВ — фракция выброса;
ФЛТ — фибринолитическая терапия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство;
ЭКГ — электрокардиограмма.

в) Лечение. Как и в случае лечения острой фазы ИМ↑ST, алгоритм терапии эпизодов рецидивирующей стенокардии в покое базируется на анализе ЭКГ в 12 отведениях. Пациентов, у которых отмечается повторный подъем сегмента ST, следует направлять на срочную катетеризацию и ЧКВ. Если ЧКВ недоступно, необходимо повторить фибринолиз.

Во время организации лечебного процесса можно решить вопрос о необходимости установки ВАБК для стабилизации состояния больного. У больных с подозрением на рецидивирующую ишемию, но без гемодинамических нарушений необходимо рассмотреть возможность купирования болевых эпизодов нитроглицерином сублингвально или в/в, а также терапии бета-АБ для снижения ЧСС до 60 уд/мин.

При развитии на фоне рецидивирующей ишемии гипотензии, признаков ХСН или желудочковой аритмии показаны срочная ангиография и реваскуляризация.

В предшествующих исследованиях не удалось продемонстрировать преимуществ направления пациента на катетеризацию и реваскуляризацию как в ранние, так и в поздние сроки, через 1 или 2 сут. Но необходимо учитывать, что эти исследования проводили, когда оборудование для ангиографического исследования и материалы были менее совершенны по сравнению с теми, которые используют сейчас: не было ингибиторов ГП IIb/IIIa, а в арсенале врачей отсутствовали стенты.

В современных исследованиях, в которых сравнивали результаты первичного ЧКВ и ЧКВ, выполняемого в максимально ранние сроки после предварительной фармакологической терапии, также не было продемонстрировано, что упрощенное ЧКВ более эффективно, чем первичное ЧКВ. В некоторых исследованиях выявлены тенденции к увеличению частоты случаев смерти и массивных кровотечений при проведении упрощенного ЧКВ.

В настоящее время во многих лечебных учреждениях в отношении ИМ↑ST придерживаются стандартной инвазивной тактики задержки ЧКВ на несколько часов (как минимум на 12 час) после проведения фибринолиза. И хотя сегодня отсутствуют крупномасштабные РКИ, которые подтвердили бы правильность данной тактики, считается, что достаточно результатов и небольших исследований.

Среди больных, которым после фибринолиза в обычном порядке выполняли ЧКВ, отмечались более низкие показатели смертности, рецидивов ишемических событий и частоты выполнения реваскуляризации сосуда-мишени по сравнению с результатами консервативной стратегии и направления на ЧКВ только при появлении симптомов рецидива. Более широкое применение ЧКВ, кроме спасительного ЧКВ, названное Dauerman и Sobel фармакоинвазивной реканализацией, нуждается в более глубоком изучении, однако уже на данном этапе ясно, что такой метод позволяет значительно снизить смертность и частоту развития осложнений после ИМ↑ST.

Концепция фармакоинвазивной стратегии при ИМ↑ST (фибринолиз с последующим ЧКВ, обычно с задержкой) многообещающа, поскольку позволяет решить проблему временно'й задержки в проведении первичного ЧКВ и объединить фармакологический и механический подходы к лечению.

Наконец, в связи с расширенным применением ЧКВ у больных ИМ↑ST клиницисты должны со вниманием относиться к проблеме тромбоза стента как к одной из причин рецидива ишемии. Тромбоз стента может развиваться остро (в течение нескольких часов или суток после установки стента) или в подострой форме (в течение многих месяцев после стентирования).

Стратегия реперфузии при инфаркте миокарда
Сравнение различных подходов к реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ↑ST).
(А) Выбор между фармакологической и механической стратегиями реперфузии при ИМ↑ST.
(Б) Стратегия, при которой все пациенты получают фармакологическую реперфузию, которая широкодоступна и быстроприменима и за которой следует проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Если ЧКВ выполняют сразу после фармакологической реперфузии, это считают упрощенным ЧКВ,
если ЧКВ рутинно выполняют через несколько часов после фармакологической реперфузии, это считают фармакоинвазивной стратегией.

- Читать "Выпот в перикарде, перикардит после инфаркта миокарда"

Оглавление темы "Нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда.":
  1. Фибрилляция желудочков при инфаркте миокарда - прогноз, лечение
  2. Синусовая брадикардия при инфаркте миокарда и ее лечение
  3. Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) при инфаркте миокарда и ее лечение
  4. Блокада пучка Гиса при инфаркте миокарда и ее лечение
  5. Показания для электрокардиостимулятора (ЭКС) при инфаркте миокарда
  6. Синусовая тахиркадия при инфаркте миокарда и ее лечение
  7. Фибрилляция, трепетание предсердий при инфаркте миокарда и их лечение
  8. Боль и дискомфорт в груди после инфаркта миокарда
  9. Выпот в перикарде, перикардит после инфаркта миокарда
  10. Синдром Дресслера (Dressler) после инфаркта миокарда

Если остались вопросы - смело задавайте: