Согласно классическим критериям Dallas, при диагностике миокардита необходимо провести гистологическое исследование для достоверности диагноза. Однако из-за низкой чувствительности гистологического метода, обусловленной неоднородным характером воспалительного инфильтрата в миокарде, а также из-за нежелания клиницистов прибегать к инвазивной процедуре, миокардит во многих случаях остается недиагностированным.

В связи с тем что доля этого заболевания, вероятно, значительно больше, чем оценивают, для верификации диагноза необходимы высокая степень клинического подозрения помимо клинических и лабораторных критериев, а также использование новых возможностей визуализации, чтобы не прибегать без необходимости к биопсии.

В соответствии с новыми диагностическими стратегиями заподозрить миокардит можно при наличии двух категорий, а расценить как высоко вероятный — в случае, если есть три категории и более: (1) соответствующие клинические симптомы; (2) доказательство изменений структуры или функции сердца либо повреждение миокарда при отсутствии регионарной коронарной ишемии; (3) локальное отсроченное контрастное усиление или повышение Т₂-сигнала на КМРТ; (4) наличие воспалительного инфильтрата или обнаружение вирусного генома при анализе результатов биопсии миокарда либо по данным лабораторных исследований. Конечно, биопсия миокарда до сих пор позволяет провести наиболее специфичную диагностику миокардита.

Например, миокардит должен быть заподозрен, когда у молодого пациента необъяснимые симптомы СН или боли в груди, но на ангиограмме определяются нормальные КА. Когда молодой пациент с минимальными ФР в отношении патологии КА жалуется на острую боль в груди или на ЭКГ есть ишемические отклонения, в 32% случаев продолжают поиск подтверждений острого миокардита с помощью биопсии согласно критериям Dallas, а еще у большего количества пациентов будет выявлен вирус-позитивный геном при молекулярном анализе. Главным ограничением точной диагностики миокардита является недостаток неинвазивных высокочувствительных и специфических инструментов, которые можно было бы широко использовать.

Наиболее обсуждаемые методы диагностики и их предполагаемая чувствительность и специфичность перечислены в таблице ниже.

а) Клинические симптомы. Клинические симптомы миокардита не являются специфическими и в большой степени зависят от проявлений заболевания. Молодые пациенты чаще всего предъявляют жалобы на боль в груди и усталость. У пациентов с нарушенной функцией сердца могут наблюдаться впервые появившаяся СН, одышка или усталость. У некоторых больных могут быть симптомы наджелудочковых или желудочковых аритмий, включая ощущение сердцебиения, пресинкопальные состояния и синкопе. В наиболее тяжелых случаях, например при молниеносном миокардите, у пациентов могут наблюдаться кардиогенный шок и неустраняемые аритмии.

У некоторых больных могут быть конституциональные нарушения, например лихорадка и продромальные явления. Однако данные проявления редки и полагаться на них при диагностике нельзя.

б) Лабораторные и инструментальные исследования. Тяжелый миокардит может приводить к вторичным повреждениям миокарда, обусловленным наличием воспалительного инфильтрата и активации цитокинов помимо прямого поражения клеток вирусом. Эти процессы могут серьезно снизить функцию сердца и стать причиной его повреждения, что можно определить по утечке таких сердечных ферментов, как креатинкиназа (КК) или тропонин, если повреждение серьезное или хроническое. Однако в большинстве случаев утечка ферментов относительно мала, а стандартные лабораторные методы исследования КК и ее фракции МВ (КК-МВ) практически нечувствительны (общая чувствительность составляет только 8%).

Такие биомаркеры, как тропонин, более полезны, когда используют высокочувствительные пороговые величины. Например, когда в качестве границы используют пороговую величину тропонина Т (ТрТ) в сыворотке выше 0,1 нг/мл, чувствительность повышается с 34 до 53% без влияния на специфичность. Сходные наблюдения были отмечены и для тропонина I (ТрI). Другие биомаркеры (цитокины, компоненты системы комплемента, антивирусные или антикардиальные антитела) либо слишком нечувствительны, либо неадекватно стандартизированы для того, чтобы использовать их в общей клинической практике.

Повреждение сердца также может проявиться нарушениями на ЭКГ, которые могут варьировать от инверсии зубца Т до выраженного подъема сегмента ST и АВ-блокад в зависимости от области и распространенности воспалительного повреждения. В серии исследований, проведенных Kuhl и соавт., было отмечено, что аритмии (как наджелудочковые, так и желудочковые) могут наблюдаться у 55% пациентов.

Методы визуализации, например двухмерная ЭхоКГ, могут быть полезны для начальной оценки состояния пациента с целью определения локальной дисфункции желудочков, которая часто сопровождает данное заболевание. Признаки ремоделирования желудочков, включая расширение полостей сердца, регионарную гипертрофию, а также локальные нарушения сократимости стенки, при миокардите наблюдаются нередко, но данные изменения можно не отличить от изменений при ишемии миокарда или ИМ.

Отсутствие регионарного заболевания КА и быстрое восстановление функции желудочков при последующем наблюдении являются общими подсказками в диагностике миокардита. Ретроспективный анализ ЭхоКГ 42 пациентов с миокардитом, подтвержденным результатами биопсии, обнаружил дисфункцию желудочков у 69% пациентов, но наличие дилатации сердца варьировало в больших пределах. Такие новые технологии, как УЗИ тканей и тканевая допплерография, имеют большую диагностическую ценность. Для окончательного диагноза необходимы дополнительные оценочные исследования.

ЭхоКГ, безусловно, является полезным методом последующего наблюдения с целью мониторирования естественной динамики функции желудочков или ответа организма пациента на лечение. Двухмерная ЭхоКГ может помочь отличить молниеносный миокардит от классического: в последнем случае наблюдается меньшее пространственное диастолическое увеличение, но увеличивается толщина перегородки, а также наблюдается значительно более выраженная дилатация желудочков.

Визуализация с помощью антимиозиновых антител, меченных индием-111, позволяет определить миоциты, утратившие целостность клеточной мембраны. Эти антитела связываются с внутриклеточным миозином при наличии иммунного или вирусного повреждения. Визуализация с помощью индия-111 имеет хорошую чувствительность (83%), но низкую специфичность (53%) в отношении миокардита.

Сочетание положительного результата визуализации с помощью антимиозиновых антител с нежелудочковой дилатацией является предиктором высокой частоты положительных результатов биопсии миокарда и может быть использовано как неинвазивный диагностический метод первой ступени.

в) Кардиальная магнитно-резонансная томография. Визуализация с помощью КМРТ является новым подходом в диагностике миокардита. Этот метод визуализации привлекателен тем, что позволяет определить миокардит по характеристикам ткани в зависимости от содержания в ней воды и изменений кинетики контрастного вещества. КМРТ также позволяет визуализировать весь миокард, поэтому подходит для определения локальной неоднородной природы повреждений миокарда. Местный воспалительный процесс при миокардите приводит к выбросу цитокинов и мобилизации воспалительных клеток в пораженные участки, что, в свою очередь, обусловливает локальные изменения в проницаемости мембран, отек ткани и в конечном счете фиброз.

Эти изменения напрямую влияют на параметры Т₂-релаксации тканей, зависящие от содержания в них воды. Более того, такие внеклеточные контрастные вещества, как гадолиний диэтилентриаминпентаацетат (ДТПА), также по-разному распространяются и выводятся в воспаленной и рубцовой тканях по сравнению со здоровой тканью, что ведет к изменениям при Т₁-релаксации и, соответственно, изменениям контрастирования или к о тсроченному контрастному усилению на Т₁-взвешенных изображениях.

Оценка точности определения миокардита с помощью КМРТ показала относительное преимущество Т₂-взвешенных изображений, включая инверсию последовательности восстановления. Этот подход к определению повреждений при миокардите имеет чувствительность 84% и специфичность 74%, установленные на основании результатов биопсии или доказательств естественного течения миокардита.

Использование Т₂-взвешенных изображений помимо Т₁-взвешенных изображений с гадолинием ДТПА и локального отсроченного контрастного усиления в дальнейшем увеличило диагностическую точность метода до 90% и более при сравнении всех текущих исследований. Феномен отсроченного контрастного усиления часто ассоциируется с недавним некрозом сердечной ткани или излеченным ИМ, но в случае миокардита этот феномен можно использовать для дальнейшего увеличения чувствительности и специфичности диагностики. Механизм данного явления еще не ясен, возможно, он связан с отложением локальных коллагеновых пучков во время процесса заживления, которые могут временно связываться с гадолинием ДТПА и таким образом задерживать его выведение.

Возможность определения с помощью КМРТ с контрастным усилением локализации ткани с характерными аномалиями одновременно с визуализацией регионарной подвижности стенки позволила выбирать нужный участок для биопсии (КМРТ-направленная биопсия). Mahrholt и соавт. использовали этот метод биопсии миокарда у 32 пациентов с подозрением на миокардит. Биопсия из аномальных участков выявила положительные (71%) и отрицательные (100%) предрасполагающие факторы. Метод КМРТ-направленной биопсии показал, что именно боковая стенка является наиболее типичным местом развития поражения, а не перегородка, откуда обычно берут образцы материала для биопсии.

КМРТ из-за относительной ее неинвазивности можно проводить повторно для контроля естественного течения заболевания и мониторирования ответа организма на терапию.

г) Биопсия миокарда. Гистологическое исследование. Критерии Dallas при диагностике миокардита представляли собой первую попытку стандартизировать патологическую сторону заболевания. По критериям Dallas необходимо наличие воспалительного инфильтрата и ассоциированного некроза миоцитов или повреждения, нехарактерного для ишемического события. При пограничном миокардите должен присутствовать менее интенсивный воспалительный инфильтрат, а микроскопические признаки деструкции миоцитов — отсутствовать. Несмотря на нечувствительность критериев Dallas при диагностике миокардита, они остаются «золотым стандартом» для постановки однозначного диагноза.

Существует множество причин нечувствительности критериев Dallas. Из-за неоднородной природы повреждений миокарда при стандартной биопсии миокарда с забором образца миокардиальной ткани массой 30 мг срабатывает принцип «пан или пропал». Chow и McManus впервые показали данную нечувствительность на посмертной биопсии сердца пациентов с миокардитом: при единичной эндомиокардиальной биопсии гистологически выявить миокардит удалось лишь в 25% случаев. Даже в случае 5 биопсий поставить правильный диагноз «миокардит» по классическим критериям Dallas смогли лишь в 70% случаев.

Использование в дальнейшем МРТ позволило объяснить эту нечувствительность: оказывается, ранние воспалительные процессы в миокарде локализовались в основном на боковой стенке ЛЖ (труднодоступное место для стандартного биотома). Таким образом, при проведении стандартной эндомиокардиальной биопсии существует значительная вероятность ошибки в диагностике миокардита. Для урегулирования ситуации появились варианты интерпретации гистологических образцов, подготовленные экспертами-патологами. Например, из 111 пациентов, включенных в исследование Myocarditis Treatment Trial, спонсированное National Institutes of Health (NIH), с диагнозом «миокардит» по результатам биопсии сердца, только у 64% диагноз был подтвержден после изучения тех же образцов биопсии экспертной группой патологов.

В текущем руководстве АСС/АНА по лечению СН эндомиокардиальную биопсию расценивают как рекомендацию класса IIb. Биопсию миокарда обычно выполняют пациентам с быстро прогрессирующей КМП, рефрактерной к традиционным методам лечения, или с необъяснимой КМП, связанной с прогрессирующим заболеванием проводящей системы сердца либо жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями. Также стоит рассмотреть необходимость биопсии при наличии признаков и симптомов ССЗ у пациентов с системным заболеванием, которое вызывает дисфункцию ЛЖ. Биопсию в плановом порядке всем пациентам с подозрением на миокардит не проводят.

1. Риски эндомиокардиальной биопсии. По результатам исследований уровень осложнений при биопсии миокарда у пациентов с ДКМП составляет 2-5%. Приблизительно 50% осложнений связаны с венозным доступом (непреднамеренная пункция артерии, пневмоторакс, вазовагальная реакция или кровотечение после удаления), а остальные — с самой процедурой. Использование УЗИ для определения внутренней яремной вены и/или катетеризации вены повышает вероятность успеха, а также уменьшает уровень осложнений и время доступа. Осложнениями, связанными с процедурой, могут быть аритмии, нарушения проведения и перфорация сердца, которая способна привести к тампонаде перикарда, а иногда и к смерти.

Пациенты с перфорацией жалуются на боль, которой во время процедуры в норме быть не должно. Состояние таких пациентов может быстро ухудшиться вследствие кровоизлияния в полость перикарда и дисфункции ЛЖ. Накопление крови в перикардиальном пространстве может привести к формированию тромба, что может помешать чрескожной перикардиальной эвакуации крови. Пациентам, которых не удается немедленно реанимировать посредством чрескожного перикардиоцентеза, проводят открытую эвакуацию крови, для чего нужны координация с сердечно-сосудистыми хирургами и подготовленная операционная на случай редких, но возможных осложнений. Уровень осложнений при проведении биопсии через бедренную вену практически равен уровню при проведении процедуры через яремную вену. Выполнение биопсии ЛЖ имеет сходный риск перфорации, несмотря на большую толщину стенки ЛЖ.

2. Молекулярное исследование. Традиционные критерии Dallas, основанные на патологоанатомическом анализе биопсии миокарда, имеют определенные ограничения, а преимущества молекулярных технологий в определении вирусного генома и воспалительной активации в материале одного и того же биоптата в значительной мере расширили возможности по выявлению вирусного миокардита, вирусной этиологии, а также повысили чувствительность биопсии как диагностического метода.

Методы определения вирусного генома, например гибридизация in situ, направленная на поиск вирусного генетического материала в патологических образцах, и множественная амплификация с помощью ПЦР образцов РНК, увеличили чувствительность и показали, что вирусная РНК в значительной степени ассоциируется с симптомами и прогнозом. Однако удивительно, что наличие вирусного генома абсолютно не связано с наличием или отсутствием воспалительных клеток в материале одной и той же биопсии. Таким образом, биоптат может быть положительным только по критериям Dallas, положительным только по молекулярным показателям, положительным в обоих случаях или полностью отрицательным. Это свидетельствует о том, что миокардит является либо заболеванием с молекулярным триггером в виде вируса, либо иммунным ответом организма-хозяина.

Анализ иммунологической активации в образцах биопсии может дать дополнительную информацию. Можно изучить материал и определить подтипы клеток в воспалительном инфильтрате или сигнальной активации, например сигналы цитокинов или компонентов системы комплемента. Образцы также помогут определить регуляцию антигенов главного комплекса гистосовместимости. Чувствительность и специфичность регуляции антигенов главного комплекса гистосовместимости по исследованиям образца малых размеров были на уровне 80 и 85% соответственно, но это не было подтверждено при изучении больших образцов. Тем не менее в одном исследовании, оценивавшем иммуносупрессивную терапию, экспрессию главного комплекса гистосовместимости использовали для выбора терапии пациентам с миокардитом и воспалительной КМП.

- Читать "Течение и прогноз миокардита"

1. Частота и распространенность миокардита
2. Вирусы вызывающие миокардит у человека
3. Бактерии вызывающие миокардит у человека
4. Болезнь Chagas (трипаносомоз) как причина миокардита
5. Эхинококк как причина миокардита
6. Трихинеллез (Trichinella spiralis) как причина миокардита
7. Вакцины и лекарства как причина миокардита
8. Физические причины миокардита - радиация, тепловой удар, гипотермия
9. Механизмы развития (патогенез) миокардита
10. Симптомы и клиника миокардита
11. Критерии и методы диагностики миокардита
12. Течение и прогноз миокардита
13. Современное лечение миокардита