Течение и прогноз миокардита

Кардиология:

Течение и прогноз миокардита

Пациенты с острым миокардитом и незначительным поражением сердца в большинстве случаев выздоравливают без долгосрочных последствий. Однако у пациентов с выраженной дисфункцией сердца, сопровождающей миокардит, прогноз может быть разнообразным: по меньшей мере 30% пациентов имеют остаточную дисфункцию желудочков, 25% может понадобиться трансплантация либо исход будет летальным, а оставшиеся выздоравливают с восстановлением нормальной функции желудочков.

У особых подгрупп пациентов с миокардитом возможны другие исходы. Больные молниеносным миокардитом имеют превосходный долгосрочный прогноз: выживаемость 93% без трансплантации в течение 11 лет. У пациентов с гигантоклеточным миокардитом прогноз чрезвычайно плохой: средняя выживаемость — < 6 мес, большинству из них понадобится трансплантация.

У пациентов с хроническим активным миокардитом и ДКМП (участники Myocarditis Treatment Trial) прогноз относительно плохой. Всем им диагноз «миокардит» был поставлен на основании критериев Dallas. Смертность среди этих пациентов составила 20% в течение года и 56% — в течение 4,3 года, с большим количеством случаев ХСН, несмотря на оптимальное лечение.

В нескольких исследованиях предпринимались попытки определения факторов, которые могут прогнозировать последствия вирусного миокардита. Несмотря на то что многие из этих факторов не воспроизводятся от исследования к исследованию, некоторые из них могут прогнозировать летальный исход или необходимость трансплантации, например синкопе, признаки блокады ветвей пучка Гиса на ЭКГ и ФВ < 40%. С другой стороны, в небольшом исследовании, включавшем 15 пациентов, было установлено, что подтвержденные двухмерной ЭхоКГ малые размеры ЛП и ЛЖ свидетельствуют о благоприятном прогнозе в отношении восстановления миокарда.

Общие патоморфологические черты некроза миоцитов или воспалительного инфильтрата на биопсии практически никогда не определяют прогноз, но разрешение миокардита при последующей биопсии или отсутствие окрашивания кардиомиоцитов по Azan-Mallory (признак клеточного отека и/или миоцитоза) позволяет предположить функциональное восстановление желудочка.

По данным исследования Why и соавт., среди 120 пациентов с ДКМП в группе с положительной реакцией на РНК энтеровируса (34%) наблюдался значительно худший исход в течение 2 лет при сравнении с пациентами, у которых была отрицательная реакция на геном энтеровируса (68% vs 92%, р = 0,02).

В более позднем исследовании Kuhl и соавт. также показали, что персистенция вирусного генома при биопсии миокарда прогнозирует стремительное ухудшение функции желудочков в дальнейшем. Примечательно, что молекулярные маркеры клеточного апоптоза могут оказаться хорошим прогностическим маркером. Fuse и соавт. (Япония) обнаружили, что уровни растворимых Fas и Fas-лигандов в сыворотке значительно выше у пациентов с летальным исходом миокардита по сравнению с теми, кто выжил.

Sheppard и соавт. обследовали пациентов, участвовавших в IMAC II (Intervention in Myocarditis and Acute Cardiomyopathy). Среди пациентов с экспрессией в миокарде Fas-лиганда или рецептора типа 1 фактора некроза опухоли отмечалось минимальное количество случаев выздоровления, т.е. чрезмерный апоптоз является плохим прогностическим признаком у пациентов с острым миокардитом. Из-за таких различий в исходах заболевания больных миокардитом с отсутствием существенного ответа на лечение важно в дальнейшем тщательно наблюдать, чтобы контролировать естественное течение заболевания. Это также поможет установить необходимость дополнительной терапии и постоянного определения уровня риска.

Прогноз для пациентов с гигантоклеточным миокардитом.
У этих больных более низкая выживаемость по сравнению с пациентами с лимфоцитарным миокардитом,
особенно в острой фазе вскоре после проявления симптоматики. Прогноз миокардита

Суммарная смертность по данным Myocarditis Treatment Trial, спонсированного National Institutes of Health.
Кривая смертности подтверждает общий плохой прогноз для пациентов, полунавших иммуносупрессивную терапию.
Эта терапия не привела к снижению показателей смертности при сравнении со стандартной лекарственной терапией (контроль).
20% пациентов умерли через 1 год, у 56% летальный исход наступил в течение 4,3 года последующего наблюдения.
Временное улучшение на фоне иммуносупрессивной терапии не подтверждено.

- Читать "Современное лечение миокардита"

Оглавление темы "Миокардит.":