Острая боль в груди — одна из самых частых причин поступления в отделения неотложной помощи (ОНП); в США = 7 млн обращений за медицинской помощью в год связаны с этим. Эти данные предполагают наличие острого коронарного синдрома (ОКС), однако только 15-25% пациентов с острой болью в груди действительно имеют ОКС после проведения диагностического обследования.

Трудность заключается в том, что сложно отличить пациентов с ОКС от пациентов с болью в груди некардиального генеза. ОКС не диагностируется у 2 % пациентов, что имеет соответствующие последствия: ранняя смертность среди пациентов с ОИМ, которые по ошибке были выписаны из больницы, в 2 раза превышает ожидаемую в случае госпитализации. Судебные иски, связанные с недиагностированным (пропущенным) ИМ, составляют самую большую часть судебных тяжб из-за преступной халатности врачей.

Для пациентов с низким риском осложнений такие вопросы должны решаться с учетом материальных затрат и неудобств, связанных с госпитализацией, а также с учетом риска осложнений от тестов и процедур, мало влияющих на улучшение прогноза.

Научные и технические достижения в последние годы позволили увеличить точность и эффективность диагностики у пациентов с болью в груди. К этим достижениям относятся современные маркеры повреждения миокарда, вспомогательные средства для стратификации пациентов в зависимости от риска развития осложнений, раннее и даже безотлагательное выполнение теста с нагрузкой и радионуклидного сканирования для подгруппы пациентов с низким риском, использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) для анатомической оценки поражения коронарной артерии (КА), помещение пациентов с болью в груди в специализированное отделение и четкие алгоритмы эффективной и быстрой оценки состояния пациентов с низким риском.

Как отмечалось ранее, обычно среди пациентов, попадающих в отделение неотложной помощи (ОНП) с острой болью в груди, только 15-25% имеют инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). У небольшой части присутствуют другие жизнеугрожающие состояния: эмболия легочной артерии или острая диссекция Ао, но большинство пациентов выписывают без диагноза или с диагнозом некардиальной патологии (скелетно-мышечные поражения, заболевания органов брюшной полости, включая гастроэзофагальный рефлюкс, а также психологические расстройства).

а) Ишемия миокарда или инфаркт. Наиболее частыми серьезными причинами острого дискомфорта в груди являются миокардиальная ишемия и ИМ, которые развиваются в результате нарушения снабжения миокарда кислородом. Миокардиальная ишемия обычно возникает при наличии коронарного атеросклероза, но также может служить динамическим компонентом коронарного сосудистого сопротивления. Спазм может возникать в неизмененных КА у пациентов с КБС вблизи АБ и в более мелких КА.

Другие, менее частые причины нарушения коронарного кровотока включают синдромы, при которых поражены устья КА или сами КА: сифилитический аортит, артерииты, диссекцию Ао, миокардиальные мостики или наследственные аномалии КА.

Боль в груди ишемического генеза также может возникать в результате любого патологического процесса, который приводит к окклюзии КА, например в результате тромбоза на участке разрыва АБ. Другими потенциальными причинами могут быть эмболии КА у пациентов с инфекционным или неинфекционным эндокардитом, тромбозом левого предсердия или левого желудочка.

Миокардиальная ишемия может возникать в результате состояний, приводящих к несоответствию перфузионного давления внутри КА и потребности миокарда в кислороде, — аортального стеноза, аортальной регургитации или гипертрофической кардиомиопатии. Увеличение ЧСС значительно усиливает ишемию у таких больных, поскольку даже при повышении потребности в кислороде миокардиальная перфузия падает из-за уменьшения количества времени в фазу диастолы, снижая таким образом время коронарной перфузии.

Другие критические состояния могут ухудшать поступление кислорода и/или увеличивать потребность в нем, но в основном они вызывают миокардиальную ишемию и боль в груди только в сочетании с коронарным атеросклерозом. К таким состояниям относятся анемия, сепсис и тиреотоксикоз.

Классическим проявлением ишемии является стенокардия, которую обычно описывают как тяжесть или сдавливание в области груди, чувство жжения или затруднение дыхания. Зона дискомфорта распространяется на левое плечо, шею или руку. Типичным является нарастание боли по интенсивности в течение нескольких минут. Боль может начаться при ФН или психоэмоциональном стрессе, однако ОКС чаще всего развивается при отсутствии провоцирующих факторов.

Атипичные описания характера боли в груди снижают вероятность того, что данные симптомы вызваны миокардиальной ишемией или повреждением. В руководстве АСС/АНА существует список описаний боли, которая не характерна для миокардиальной ишемии:
• острая, режущая боль, возникающая при дыхательных движениях или кашле (плевральная боль);
• локализация дискомфорта в средней или нижней части живота;
• боль, место которой можно указать одним пальцем, особенно над верхушкой левого желудочка;
• боль, которая возникает при движениях рук или пальпации грудной клетки;
• постоянная боль, которая длится несколько часов;
• очень короткие эпизоды боли (меньше нескольких секунд);
• боль, которая иррадиирует в нижние конечности.

Однако данные изучения большой популяции пациентов с острой болью в груди показывают, что ОКС у пациентов с атипичными симптомами возникает достаточно часто и что нельзя на основании только одного фактора исключать ОКС. В частности, женщины могут описывать симптомы миокардиальной ишемии и/или ИМ иначе, чем мужчины.

б) Болезни перикарда как причина боли в груди. Висцеральная поверхность перикарда нечувствительна к боли, как и большинство париетальных поверхностей. В связи с этим неинфекционные причины перикардита (такие как уремия) обычно не вызывают боли. Напротив, инфекционный перикардит почти всегда вовлекает окружающую легочную плевру, поэтому такие пациенты испытывают типичную плевральную боль при дыхании, кашле и изменении положения тела. Глотание может вызывать боль из-за близости пищевода к задней части сердца. Поскольку центральная диафрагма получает чувствительную иннервацию от диафрагмального нерва, а диафрагмальный нерв формируется из 3-5 шейных сегментов спинного мозга, боль при инфекционном перикардите часто ощущается в плечах и шее.

Вовлечение латеральной части диафрагмы может привести к возникновению симптомов в верхней части живота и спины, которые можно спутать с болями при панкреатите и холецистите. Иногда перикардит вызывает постоянную давящую загрудинную боль, которая похожа на боль при ИМ.

в) Болезни сосудов как причина боли в грудной клетке. Острая диссекция аорты (Ао) обычно проявляется внезапной, мучительной, разрывающей болью, локализация которой отражает участок и направление развития диссекции. Восходящая диссекция Ао склонна проявляться болью по срединной линии передней части грудной клетки, а задняя нисходящая диссекция Ао проявляется болью в задней части грудной клетки. Аортальные диссекции обычно возникают при наличии ФР, к которым относятся АГ, беременность, атеросклероз и другие состояния, приводящие к дегенерации средней оболочки Ао, например синдромы Marfan и Ehlers-Danlos.

Эмболия легочной артерии может протекать без симптомов, но чаще начинается с внезапной одышки и плевральной боли в груди. Массивные эмболии легочной артерии склонны проявляться постоянной сильной загрудинной болью, связанной с растяжением легочной артерии. Более мелкие эмболии, приводящие к развитию инфаркта легкого, могут вызывать плевральную боль в боковой части грудной клетки. Гемодинамически значимая эмболия легочной артерии может приводить к гипотензии, обмороку и симптомам правожелудочковой недостаточности. Легочная гипертензия вызывает боль, похожую на стенокардию, по-видимому, за счет гипертрофии ПЖ и ишемии.

г) Заболевания легких как причина боли в груди. Легочные заболевания, вызывающие боль в груди, обычно сопровождаются одышкой и плевральными симптомами, локализация которых отражает участок легочного поражения. При трахеобронхите жгучая боль возникает по срединной линии, тогда как пневмония может вызывать боль над пораженным участком легкого. Боль при пневмотораксе имеет внезапное начало и обычно сопровождается одышкой.

д) Желудочно-кишечные заболевания как причина боли в грудной клетке. Раздражение пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе может приводить к ощущению жжения, которое усиливается при приеме алкоголя, аспирина и некоторой пищи. Симптомы усиливаются в положении лежа и уменьшаются в положении сидя, а также при приеме антацидных средств. Спазм пищевода может стать причиной ощущения сжатия в груди, схожего со стенокардией. Разрывы пищевода при синдроме Mallory-Weiss возникают у пациентов с длительными эпизодами рвоты. Боль в груди при язвенной болезни обычно появляется через 60-90 мин после еды и быстро проходит после приема антацидов.

Такая боль в основном локализуется в эпигастрии, но может иррадиировать в область груди и плеча. Холецистит дает большой спектр болевых синдромов и обычно проявляется болью в правом верхнем квадранте живота. Боль в груди и спине для холецистита нетипична. Боль имеет ноющий характер и проявляется по типу колики. При панкреатите возникает типичная интенсивная боль в эпигастрии, которая может иррадиировать в спину. Антациды боль полностью не облегчают.

е) Скелетно-мышечные причины боли в грудной клетке. Боль в груди может возникать из-за скелетно-мышечных заболеваний с вовлечением грудной стенки, например при реберном хондрите, при состояниях, поражающих нервы грудной стенки, например болезни позвоночных дисков, herpes zoster, или после тяжелой ФН. Скелетно-мышечные синдромы вызывают боль в результате прямого давления на пораженную область или при движениях шеей. Боль может быть кратковременной или тупой, ноющей, длящейся часами. Среди пациентов отделения неотложной помощи (ОНП) основной причиной боли в груди являются панические синдромы. Характерные симптомы — чувство сжатия в груди, часто сопровождающееся одышкой и беспокойством; обычно симптомы длятся около 30 мин.

- Читать "Первичное обследование пациентов с болью в груди"

1. Состояния влияющие на резерв коронарного кровотока
2. Особенности коллатерального коронарного кровообращения
3. Необратимое повреждение и гибель кардиомиоцитов при ишемии
4. Последствия обратимой ишемии миокарда. Гибернирующий миокард
5. Все причины острой боли в грудной клетке списком в таблице
6. Первичное обследование пациентов с болью в груди
7. Ферменты маркеры инфаркта миокарда в норме и при повреждении миокарда
8. Сортировка больных с болью в груди и стратификация их риска
9. Схема неотложного лечения при боли в груди
10. Исторические и современные критерии диагноза инфаркт миокарда (ИМ)