Показания к дополнительному обследованию кардиологических больных по АСС/АНА перед операцией

В рекомендациях АСС/АНА по периоперационному ведению кардиологических больных, которым планируют некардиохирургическое вмешательство, предложен алгоритм, который, по-видимому, будет пересмотрен в следующей редакции, чтобы учесть результаты последних клинических исследований.

В алгоритме использован поэтапный подход Bayesian, основанный на оценке клинических критериев, данных анамнеза о наличии и лечении ИБС, функциональных возможностях, а также риске хирургического вмешательства. Правильное использование алгоритма заключается в оценке различных уровней риска в отношении определенных клинических ситуаций, функциональных возможностей пациента и характера операции.

В многочисленных исследованиях пытались установить клинические маркеры риска, позволяющие определить уровень периоперационной заболеваемости и смертности. Как уже отмечалось ранее, пациенты с ОКС и тяжелыми поражениями клапанов имеют высокий риск развития осложнений. Для пациентов со стабильной ИБС характерен промежуточный риск. Другие клинические критерии по шкале RCRI также позволяют отнести пациента к группе промежуточного риска (ХСН, цереброваскулярные заболевания, терапия инсулином, а также уровень креатинина (Кр) в сыворотке > 2,0 мг/дл.

Для сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) существуют клинические критерии, каждый из которых ассоциируется с различным уровнем риска в периоперационном периоде, но в целом их классифицируют как факторы низкого риска. Классификация клинических маркеров риска для оценки необходимости дальнейшего обследования приведена в таблице ниже.

Как уже было отмечено в отношении стенокардии, ТФН является одним из самых сильных факторов, определяющих риск хирургического вмешательства и необходимость инвазивного обследования. В одном из исследований пациентам, проходившим обследование перед обширной некардиохирургической операцией, задавали вопрос о том, сколько кварталов они могут пройти и на сколько лестничных пролетов могут подняться до появления симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Больные, которые не могли пройти 4 квартала и подняться на 2 лестничных пролета, имели низкую ТФН, а количество осложнений в периоперационном периоде у них было 2 раза больше, чем у пациентов с лучшим функциональным статусом. Вероятность развития серьезных осложнений находилась в обратной зависимости от количества кварталов и лестничных пролетов, которые могли преодолеть больные. Для оценки ТФН были предложены несколько шкал, основанных на степени повседневной активности. Действующие рекомендации используют шкалу активности Duke.

Характер хирургического вмешательства сам по себе оказывает существенное влияние на риск осложнений, а для безопасной анестезии нужна дооперационная подготовка пациента. Если операция не ассоциируется со значительным стрессом, с большой частотой ишемии миокарда или заболеваемости, затраты на дополнительные обследования могут превысить значение полученной информации. Например, процедуры, проводимые в амбулаторных условиях, ассоциируются с низким уровнем заболеваемости и смертности.

Маркеры сердечно-сосудистых заболеваний

В этих случаях состояние сердечно-сосудистой системы практически не влияет на тактику ведения пациента, если только у него не выявляется НС или тяжелая ХСН. И напротив, открытые вмешательства на сосудах влекут за собой высокий риск заболеваемости и ишемических событий. Операции в брюшной и грудной полостях, а также ортопедические вмешательства ассоциируются с промежуточным риском. Эндоваскулярные процедуры также попадают в группу промежуточного риска по уровню заболеваемости и смертности, хотя отдаленный прогноз после них такой же, как после открытого вмешательства на сосудах.

Помимо риска хирургической процедуры как такового общий риск также коррелирует с количеством оперативных вмешательств, выполняемых в конкретном медицинском центре. В некоторых исследованиях был продемонстрирован неодинаковый уровень летальности при хирургическом лечении больных онкологического и сосудистого профиля, а наиболее высокая смертность отмечена в центрах с малым числом вмешательств. Однако недавние наблюдения подтвердили, что в медицинских учреждениях с небольшим числом операций летальность также может поддержи ваться на допустимом уровне при надлежащем качестве медицинской помощи.

Летальность может зависеть и от уровня учреждения, в котором проводят хирургическое вмешательство, что влияет на выбор тактики обследования на дооперационном этапе.

В рекомендациях АСС/АНА по периоперационному ведению кардиологических больных, которым планируют некардиохирургическое вмешательство, предлагается ступенчатый подход (данные рекомендации в настоящее время пересматривают). Во-первых, врач должен оценить степень неотложности хирургического вмешательства и допустимость использования стандартного подхода к дооперационному обследованию. Затем хирург должен принять во внимание информацию о том, выполняли ли больному коронарную реваскуляризацию или оценивали состояние коронарного русла в прошлом.

Необходимо выявить больных с нестабильным течением ИБС и назначить им соответствующее лечение. Решение о необходимости дополнительного обследования зависит от сочетания клинических ФР, риска оперативного лечения и функциональных возможностей пациента. Клиническими маркерами высокого риска являются ОКС и тяжелые пороки клапанов. Предикторы промежуточного риска были определены в многочисленных клинических исследованиях. В рекомендациях факторами промежуточного риска предложено считать стенокардию невысокого ФК, ИМ в анамнезе, компенсированную ХСН, хроническую болезнь почек и СД.

Предикторы незначительного риска ассоциированы с ИБС, однако их взаимосвязь с развитием ССО в периопераци-онном периоде менее очевидна. К этим предикторам относят пожилой возраст, изменения на ЭКГ, нарушения ритма, снижение функциональных возможностей, наличие инсульта в анамнезе и неконтролируемую АГ. Из этих маркеров наибольшее значение придается снижению функциональных возможностей. Для пациентов, относящихся в группе промежуточного риска, при решении вопроса о необходимости дополнительного обследования главное внимание уделяется уровню ТФН и длительности планируемого хирургического вмешательства. Как уже отмечалось, дополнительные исследования проводить не следует, если их результаты не повлияют на ведение больного в периоперационном периоде.

После опубликования в 1996 г. алгоритма ведения больных рядом исследований были подтверждены эффективность и экономическая целесообразность такого ступенчатого подхода, однако другие исследования этого не подтвердили. Licker и соавт. сравнили два последовательных 4-летних периода: 1993-1996 гг. (контрольный период) и 1997-2000 гг. (исследуемый период). Применение рекомендаций АСС/АНА приводило к более частому назначению нагрузочных тестов для оценки ишемии миокарда (44,3% vs 20,6%, р < 0,05) и коронарной реваскуляризации (7,7% vs 0,8%, р < 0,05). В течение исследуемых периодов отмечены значимое снижение частоты ССО с 11,3 до 4,5%, а также увеличение выживаемости без событий в течение 1 года после операции с 91,3 до 98,2%.

Затраты энергии при различных видах активности

Froehlich и соавт. сравнили 3 группы: исторического контроля (102 чел.), пациентов после применения рекомендаций (94 чел.) и через длительное время после их применения (104 чел.). Благодаря применению рекомендаций затраты снизились, причем этот результат поддерживался в течение 2 лет. При последующем наблюдении оказалось, что применение рекомендаций ассоциировалось с уменьшением назначения теста с физической нагрузкой (с 30,8 до 16,2%) и длительности пребывания в стационаре, в то время как частота назначения терапии β-блокаторами увеличилась, а также улучшилось качество обследования на дооперационном этапе.

Legner и соавт. оценивали решения врачей, назначивших обследование до операции 833 пациентам. В целом не было различий в частоте осложнений при применении рекомендаций АСС/АНА и в случаях, когда им не следовали (4,1% vs 3,7%, р = 0,81). Авторы пришли к выводу, что несоблюдение врачами рекомендаций по обследованию больных в периоперационном периоде не увеличивает частоту ССО, однако врачебная тактика, основанная на использовании рекомендаций и адекватной клинической оценке ситуации, приводила к очень хорошим результатам.

Falcone и соавт. провели небольшое клиническое исследование 99 больных, направленных на плановое хирургическое лечение сосудистых заболеваний. Пациенты, отнесенные к группам низкого и промежуточного риска, были рандомизированы в группу с дополнительным обследованием и в группу без такового, при этом не было получено различий исходов в периоперационном и отдаленном периодах.

Необходимо отметить, что большинство пациентов имели хороший функциональный статус и получали p-блокаторы в периоперационном периоде, что подтверждает значение уровня ТФН для проведения дополнительного обследования перед операцией.

В исследовании Poldermans и соавт. 770 больных, отнесенных к группе промежуточного риска, были рандомизированы в группы проведения теста с физической нагрузкой и без него (n = 386). Пациентам со значимой стресс-индуцированной ишемией выполняли реваскуляризацию, выбор процедуры оставляли на усмотрение лечащего врача. ЧСС контролировали у всех больных с помощью β-блокаторов. Через 30 дней после операции смертность от сердечно-сосудистых причин и ИМ была одинаковой в обеих группах (1,8 vs 2,3%, ОШ 0,78; 95% ДИ 0,28-2,1, р = 0,62). Независимо от тактики обследования у больных с ЧСС < 65 уд/мин риск был ниже, чем у остальных пациентов (1,3% vs 5,2%, ОШ 0,24; 95% ДИ 0,09-0,66, р = 0,003).

Авторы сделали вывод, что больным с промежуточным риском и адекватным контролем ЧСС тест с физической нагрузкой проводить не нужно, однако он показан, если его результат изменит тактику ведения больного.

Стратификация сердечно-сосудистого риска
Рекомендации АСС/АНА по оценке и коррекции ССР в периоперационном периоде у больных, направленных на некардиохирургические вмешательства, предлагают алгоритм, состоящий из 6 этапов и позволяющий оценить целесообразность дополнительного обследования.
МЕТ — метаболический эквивалент; АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; КА — коронарные артерии; ФР — факторы риска.
* Клинические маркеры высокого риска: нестабильная ИБС, декомпенсированная СН, значимые нарушения ритма, тяжелые пороки клапанов сердца, t Клинические маркеры промежуточного риска: стенокардия невысокого ФК, ИМ в анамнезе, компенсированная СН или СН в анамнезе, сахарный диабет, почечная недостаточность.
† Клинические маркеры низкого риска: пожилой возраст, изменения на ЭКГ, нарушения ритма, снижение функционального статуса, инсульт в анамнезе, неконтролируемая АГ
£ Дальнейшая тактика обусловлена результатами обследования и лечения.

- Читать "Алгоритм выявления сердечно-сосудистой патологии перед операцией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.