Наличие аортального стеноза увеличивает риск нежелательных сердечнос-сосудистых событий (СССоб) при плановом некардиохирургическом вмешательстве, при этом пациенты с критическим стенозом подвержены максимальному риску. В исследовании Kertai и соавт. частота периоперационных осложнений была существенно выше у пациентов с тяжелым аортальным стенозом по сравнению с больными, имевшими умеренный стеноз (31% [5/16] vs 11% [10/92]).

Наличие хотя бы одного симптома из классической триады признаков (стенокардия, синкопальное состояние, СН) у больного с аортальным стенозом является показанием к дальнейшему обследованию и решению вопроса о целесообразности протезирования клапана. Однако у большого количества пациентов с тяжелым и критическим аортальным стенозом заболевание имеет бессимптомное течение. Если до операции у больного выявляется систолический шум на аорте, необходимы тщательный анализ данных анамнеза и, как правило, дальнейшее обследование.

В нескольких недавно проведенных исследованиях было показано, что некардиохирургическое вмешательство может иметь приемлемый уровень риска даже у больных с критическим аортальным стенозом. Были проанализированы ситуации, когда у больных отсутствовали клинические симптомы, но площадь АК была < 0,05 см². В ряде случаев выполнение аортальной вальвулопластики представляет собой разумную альтернативу. Хотя из-за развития рестеноза отдаленный прогноз после баллонной аортальной вальвулопластики обычно неблагоприятный, данную процедуру можно использовать в качестве меры для временного улучшения состояния пациента на период некардиохирургического вмешательства, если протезирование невозможно выполнить в короткие сроки.

Необходимо тщательно оценить уровень заболеваемости и смертности прежде, чем рекомендовать эту процедуру для уменьшения риска, обусловленного некардиохирургическим лечением.

При поражении МК характерен менее высокий риск периоперационных осложнений, чем при аортальном стенозе. Однако недиагностированный митральный стеноз ревматической этиологии, который еще иногда встречается, может привести к тяжелой левожелудочковой недостаточности на фоне тахикардии и/или перегрузки объемом. В отличие от аортальной вальвулопластики баллонная митральная вальвулопластика ассоциируется с хорошими ближайшим и отдаленным прогнозами, особенно у пациентов молодого возраста с митральным стенозом без выраженного утолщения створок и значимого фиброза или кальциноза подклапанных структур.

Периоперационное ведение больных с искусственными клапанами предполагает главным образом адекватную антибактериальную и антикоагулянтную терапию. Всем больным с протезами клапанов сердца при планировании вмешательства, способного вызвать транзиторную бактериемию, следует проводить профилактику инфекционного эндокардита. При наличии искусственного клапана необходимо оценить соотношение риска развития кровотечения на фоне антитромботической терапии и возникновения тромбоэмболических осложнений при отмене антикоагулянтов.

При выполнении некардиохирургического вмешательства больным с механическими протезами клапанов обычно отменяют пероральные антикоагулянты за 3 дня до операции. При этом уровень МНО в день операции, как правило, не превышает норму более чем в 1,5 раза. Возобновление антитромботической терапии возможно в первый день после операции. При соблюдении данного протокола Katholi и соавт. не наблюдали тромбоэмболических осложнений в периоперационном периоде ни у одного из 25 больных. Другим возможным подходом к ведению больных с высоким риском тромбоэмболий является переход на терапию гепарином в течение всего периоперационного периода.

Введение гепарина может быть прекращено за 4-6 час до операции и возобновлено вскоре после ее завершения, большинство современных протезов клапанов характеризуются более низким риском тромбоза, чем старые модели, например шариковые, поэтому риск осложнений терапии гепарином может оказаться выше, чем риск отмены антикоагулянтов на период проведения операции.

Согласно рекомендациям АСС/АНА, терапию гепарином следует назначать пациентам с недавними (в течение предшествующего года) эпизодами тромбозов или эмболий при наличии в анамнезе указаний на развитие тромботических осложнений после отмены антикоагулянтов, больным с протезами Bjojrk-Shiley и при > 3 ФР (ФП, тромбоэмболии в анамнезе, гиперкоагуляция, механический протез). Достаточным основанием для назначения гепарина является, как минимум, наличие механического протеза митрального клапана или одного ФР, представляющего серьезную угрозу развития тромбоэмболических осложнений. Для амбулаторных больных альтернативой является п/к введение НМГ. Решающее значение имеет совместное обсуждение хирургом и кардиологом оптимальной тактики лечения в периоперационном периоде.

Врожденные пороки сердца (ВПС) у взрослых. ВПС имеют от 500 тыс. до 1 млн взрослых только в США. На периоперационное ведение больных и частоту осложнений, в т.ч. инфекций, кровотечений, гипоксемии, гипотензии и парадоксальных эмболий, оказывают влияние как анатомические изменения, так и характер реконструктивных вмешательств. Наиболее сложной проблемой у пациентов с врожденными пороками является наличие АГ и синдрома Eisenmenger. Традиционно считалось, что у таких больных следует избегать местной анестезии из-за возможности симпатической блокады и нарастания шунтирования крови справа налево.

Однако в результате анализа литературы (103 наблюдения) установлено, что общая летальность в периоперационном периоде составила 14%, при этом среди больных, получивших местную анестезию, летальность была 5%, а среди пациентов, получивших общий наркоз, — 18%. Авторы сделали вывод, что большинство летальных исходов были связаны, вероятно, с характером хирургического вмешательства и основного заболевания, а не с анестезиологическим пособием. Хотя летальность во время оперативного лечения и родов высока, большое количество препаратов для анестезии, а также анестезиологических методик можно использовать вполне успешно. Пациенты с ВПС имеют повышенный риск развития инфекционного эндокардита и должны получать профилактическую антибиотикотерапию. В одном из последних обзоров анестезиологическое пособие у таких пациентов рассмотрено более подробно.

- Читать "Оценка риска операции при аритмии сердца"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2019