Наличие сердечно-сосудистой патологии или факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ) существенно увеличивает риск у пациентов, которым планируют некардиохирургическое вмешательство. В случае повреждения миокарда в периоперационном периоде длительность госпитализации увеличивается в среднем на 6,8 дня.

При этом осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются не только в ближайшем периоде, но могут оказывать влияние на прогноз в течение последующих 1-2 лет. За последние 30 лет появилось большое количество информации (в т.ч. данных рандомизированных исследований), касающейся снижения сердечно-сосудистого риска в периоперационном периоде. В связи с этим были разработаны рекомендации по ведению пациентов с высоким риском.

Определение риска в периоперационном периоде является объектом тщательного изучения в течение последних 30 лет, и много усилий было направлено на разработку индексов риска. Один из последних индексов был подготовлен в исследовании с участием 4315 пациентов в возрасте 50 лет и старше, перенесших плановое обширное хирургическое вмешательство.

Были определены 6 независимых предикторов осложнений, которые вошли в Пересмотренную шкалу сердечно-сосудистого риска (Revised Cardiac Risk Index, RCRI): характер хирургического вмешательства, наличие ИБС в анамнезе, наличие ХСН, наличие цереброваскулярной патологии, применение инсулина в дооперационном периоде и уровень креатинина (Кр) сыворотки до операции > 2,0 мг/дл.

Частота сердечно-сосудистых событий (ССО) возрастала с увеличением количества факторов риска (ФР). Шкала RCRI стала стандартным методом оценки вероятности развития сердечно-сосудистых событий (ССО) в периоперационном периоде у конкретного пациента, ее применение позволяет принять решение о необходимости проведения специализированного обследования и лечения (подробнее о шкале RCRI см. далее).

До проведения некардиохирургического вмешательства больного обследуют на различных этапах. Его может осмотреть врач общей практики или кардиолог, однако большинство пациентов непосредственно перед операцией осматривают только хирург и анестезиолог. Стресс, вызванный хирургическим вмешательством, может привести к увеличению ЧСС, что ассоциируется с возрастанием частоты эпизодов явной или бессимптомной ишемии миокарда.

Следовательно, осмотр больного перед операцией может выявить стабильные и нестабильные формы ИБС. Больные с ОКС, например нестабильной стенокардией или декомпенсацией СН ишемической природы, имеют высокий риск ухудшения состояния, развития ИМ или летального исхода в периоперационном периоде. Таким больным абсолютно показаны дальнейшее обследование и лечение для стабилизации состояния.

Если некардиохирургическое вмешательство отложить нельзя, можно провести внутриаортальную баллонную контрпульсацию для кратковременной защиты миокарда помимо интенсивной лекарственной терапии.

Если у больного нет признаков нестабильного течения заболевания, информация о наличии у него стабильной ИБС или ФР ИБС может изменить дальнейший диагностический процесс или тактику ведения в периоперационном периоде. Определяя объем дооперационного обследования, следует помнить, что исследования нужно проводить только в том случае, если их результаты могут повлиять на тактику периоперационного веления больного.

Под изменением тактики подразумеваются отмена оперативного вмешательства, если риск превышает ожидаемую пользу, отсрочка хирургического лечения для проведения лекарственной коррекции, выполнение вмешательства на коронарных сосудах до некардиохирургической операции, проведение лечения в условиях ОИТ или изменение характера наблюдения больного. Потенциальная польза проведения коронарной реваскуляризации в дооперационном периоде в настоящее время является предметом дискуссий и не может рассматриваться как основание для отказа от дополнительного обследования.

У больного со стабильной стенокардией возможен широкий спектр симптомов: от редких приступов при интенсивной физической нагрузке до одышки на фоне ангинозного приступа при подъеме на несколько ступеней. У пациентов со стенокардией невысокого ФК часто отсутствуют признаки левожелудочковой недостаточности, их состояние обычно стабильно на фоне адекватной лекарственной терапии, главным образом β-блокаторами.

Напротив, при возникновении одышки на фоне незначительной нагрузки отмечается высокий риск развития в периоперационном периоде СН, признаков ишемии миокарда и даже ИМ. У таких больных вероятно наличие тяжелой ИБС, им показаны тщательное наблюдение и дополнительное обследование в зависимости от предстоящего оперативного вмешательства, возможностей медицинского учреждения и результатов предыдущих исследований.

Традиционно оценка коронарного риска при выполнении некардиохирургических вмешательств пациентам с ИМ в анамнезе основывается на длительности периода после перенесенного ИМ. Многочисленные наблюдения продемонстрировали увеличение частоты повторных инфарктов после выполнения некардиохирургических процедур, если предыдущий ИМ произошел в течение последних 6 мес. С улучшением результатов лечения больных в периоперационном периоде этот интервал стал короче.

Однако значимость соблюдения временных интервалов существенно уменьшилась в эру тромбо-литиков, ангиопластики и рутинной стратификации риска после перенесенного ИМ. Хотя у некоторых пациентов после недавно перенесенного ИМ сохраняется возможность повторной ишемии или инфаркта, большинству больных в США либо уже выполнена реваскуляризация по поводу стенозов КА, либо назначена оптимальная лекарственная терапия.

Согласно мнению Рабочей группы АСС/АНА по периоперационному ведению кардиологических больных, которым планируют некардиохирургическое вмешательство, наиболее высокий риск отмечается в течение 6 нед после ИМ, поскольку в этот отрезок времени происходят стабилизация бляшки и заживление пораженного участка миокарда. По окончании этого периода стратификация риска основывается на проявлениях заболевания, т.е. пациенты с нестабильным течением заболевания имеют самый высокий риск.

- Читать "Оценка риска операции при артериальной гипертензии (АГ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2019