Исследования, выполненные в 1970-е гг., изменили представление о том, что перед проведением хирургического вмешательства следует отменять антигипертензивный препарат (АГП). Было показано, что недостаточный контроль АД ассоциируется с неблагоприятной реакцией гемодинамики, поэтому прием АГП следует осуществлять в течение всего периоперационного периода. Тем не менее, по данным нескольких крупных проспективных исследований, мягкая и умеренная гипертензия не является независимым фактором риска (ФР) развития в послеоперационном периоде таких сердечно-сосудистых событий (ССО), как инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность (СН), аритмии и смерть. Основные подходы к ведению больных с гипертензией изложены в нехирургических руководствах.

Гипертонический криз в послеоперационном периоде, определяемый как повышение ДАД >120 мм рт. ст. и наличие клинических признаков поражения органов-мишеней, является несомненным ФР развития ИМ и цереброваскулярных событий. Диагностическими критериями служат отек соска зрительного нерва и другие признаки повышения внутричерепного давления, ишемии миокарда или острой почечной недостаточности. Выделяют состояния, предрасполагающие к развитию гипертонического криза, в т.ч. преэклампсию и эклампсию, феохромоцитому, резкую отмену клонидина перед хирургическим вмешательством, длительное использование ингибиторов моноаминоксидазы или случайную отмену АГП.

Гипертензия может быть предрасполагающим фактором к развитию ишемии миокарда, поскольку ИБС в этой группе пациентов встречается чаще. Даже в отсутствие ИБС у больных с хронической гипертензией возможны эпизоды ишемии миокарда, по-видимому вследствие нарушения коронарного резерва и ауторегуляции, поскольку для поддержания кровоснабжения жизненно важных органов необходимо более высокое давление. Из-за повышенной жесткости сосудов такие пациенты предрасположены также к гипотензии и вследствие этого — к снижению давления наполнения.

Таким образом, пациенты, страдающие АГ, особенно при наличии ИБС или заболеваний периферических артерий, нуждаются в тщательном наблюдении и контроле АД.

В Study of Perioperative Research Group проводили длительное мониторирование ЭКГ. Оказалось, что АГ является одним из 5 независимых предикторов развития ишемии в послеоперационном периоде, а также одним из 3 независимых предикторов послеоперационной смертности. В течение 48 час после операции у больных с АГ риск ишемии миокарда был выше в 2 раза, а риск смерти — в 4 раза по сравнению с пациентами, не имевшими гипертензии.

В настоящее время неясно, повышает ли мягкая и умеренная АГ риск развития ишемии миокарда в периоперационном периоде, поскольку за последние 20 лет было опубликовано большое количество противоречивых данных. Как правило, в случае наличия у пациента неосложненной мягкой или умеренной гипертензии нет необходимости откладывать или отменять оперативное лечение. В течение всего периоперационного периода следует продолжать АГТ, причем для предупреждения ишемии миокарда АД необходимо поддерживать на том уровне, который был у больного до операции.

У пациентов с тяжелой гипертензией, например ДАД > 110 мм рт. ст., потенциальная польза от задержки оперативного вмешательства для оптимизации лечения должна быть соотнесена с риском такой задержки. С помощью в/в введения быстродействующих препаратов можно достичь контроля АД, как правило, в течение нескольких часов. Weksler и соавт. обследовали 989 пациентов с гипертензией, получавших АГП длительное время и госпитализированных для некардиохирургической операции с уровнем ДАД между 110 и 130 мм рт. ст. В анамнезе этих больных отсутствовали указания на ИМ, нестабильную или тяжелую стенокардию, почечную недостаточность, гипертензию во время беременности, ГЛЖ, коронарную реваскуляризацию, аортальный стеноз, аритмию, нарушения проводимости или инсульт.

В контрольной группе операция была отложена, а больные остались в стационаре для контроля АД. Больные исследуемой группы перед вмешательством получили нифедипин в дозе 10 мг интраназально. При сравнении групп не было выявлено статистически значимых различий в частоте послеоперационных осложнений. Эти данные позволяют предположить, что пациентам с АГ без значимой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии можно проводить хирургическое лечение, несмотря на повышение АД в день операции.

Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) (САД > 160 мм рг. ст., ДАД < 90 мм рт. ст.) является ФР ССО в общей популяции, а успешное лечение уменьшает риск инсульта в будущем. Однако только в одном исследовании оценивали взаимосвязь между ССЗ и наличием ИСАГ до операции. В многоцентровом исследовании с участием больных, перенесших КШ, наличие ИСАГ ассоциировалось с увеличением частоты ССО на 30% по сравнению с пациентами с нормальным АД. Поскольку неизвестно, можно ли применить эти данные к некардиохирургическим вмешательствам и как повлияет лечение на исходы, тактика ведения пациентов с ИСАГ нуждается в дальнейшем изучении.

Вопрос о необходимости коррекции ИСАГ у пожилых пациентов сложен, поскольку диастолическое давление у них обычно низкое и крайне чувствительно к гиповолемии.

- Читать "Оценка риска операции при сердечной недостаточности (СН)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2019