Ожирение — наиболее важный фактор риска (ФР) послеоперационной нестабильности грудины с инфекцией или без нее после любой операции на сердце. Профилактическое укрепление грудины предотвращает данное осложнение, препятствуя неправильному сращению или несращению грудины, которое впоследствии может привести к глубокой раневой инфекции и медиастиниту.

В настоящее время стандартом восстановления грудины после срединной стернотомии остается крепление проволочными лигатурами. Использование жесткой пластины для фиксации после грудинной остеотомии обеспечивает большую стабильность грудины. Для снижения риска раневой инфекции после срединной стернотомии было предложено применение до закрытия раны коллаген-гентамициновой губки (260 мг гентамицина) без неблагоприятных воздействий на функцию почек.

Двусторонний забор внутренних грудных артерий приводит к высокому риску инфекции грудины, а скелетизация обеих внутренних грудных артерий значительно снижает этот риск. Различия в частоте нестабильности грудины, развития поверхностной или глубокой раневой инфекции грудины среди больных СД при использовании одной внутренней грудной артерии или двух скелетизированных внутренних грудных артерий отсутствуют. Трахеостомия после срединной стернотомии иногда связана с более высоким риском глубокой раневой инфекции грудины и со значительной смертностью (до 55%).

Антибиотики в целях профилактики (как правило, цефазолин) традиционно применяют в виде вводной дозы и второй дозы до закрытия раны со Staphylococcus aureus как индикаторного микроорганизма. Было показано, что цефазолин в обычных дозах не обеспечивает целевого антимикробного уровня в плазме при хирургических вмешательствах, когда время использования АИК превышает 120 мин.

Пациенты с более коротким временем шунтирования и пациенты, в отношении которых применили глубокую гипотермическую циркуляторную остановку, защищены лучше, но, как правило, используемый протокол профилактики не является оптимальным для всех пациентов.

Раневые осложнения имеют частоту 32% после традиционного забора подкожной вены и 65% — среди пациентов, нуждающихся в антибиотиках. Инфекции лучевой артерии, вторичные по отношению к катетеризации для мониторирования АД, являются редкими (0,2%), но потенциально серьезными осложнениями. Следует неукоснительно соблюдать правило систематической и своевременной замены артериального катетера. Решающее значение имеют высокая вероятность осложнений, «агрессивное» хирургическое лечение бактериальных артериитов и назначение соответствующих в/в антибиотиков.

Раннее хирургическое вмешательство необходимо в тех случаях, когда в пораженной лучевой артерии формируется псевдоаневризма.

Грудинные раневые осложнения после кардиохирургического вмешательства классифицируют как неинфицированную несостоятельность (класс I по El Oakley), поверхностную раневую инфекцию (класс 2А по El Oakley), глубокую раневую инфекцию грудины (класс 2В по El Oakley). Глубокая раневая инфекция грудины — серьезное осложнение с уровнем смертности от 15 до 20%, несмотря на лечение. Был предложен алгоритм лечения осложнений после срединной стернотомии.

Первой линией в терапии послеоперационных медиастинитов является использование закрытых дренажных систем с катетером Redon. Сохранение грудины должно быть основной целью хирургического лечения глубокой раневой инфекции грудины. Ранняя диагностика, «агрессивная » хирургическая санация и использование вакуумных систем приводят к хорошим долгосрочным результатам с сохранением грудины, полному исцелению и почти нормальному КЖ. Вакуумные системы лучше традиционного метода открытого ведения и способствуют более раннему освобождению средостения от микробиологических культур и более ранней фиксации, в результате уменьшается срок пребывания в стационаре и повышается долгосрочная выживаемость.

Резекция грудины и закрытие раны кожно-мышечпыми или сальниковыми лоскутами являются терапевтическими вариантами в крайних случаях и обеспечивают безопасный и эффективный контроль инфекции с приемлемыми результатами относительно боли и качества жизни (КЖ). Однако закрытие раны без костной ткани затрудняет повторное вмешательство.

Рецидив стернальной инфекции наблюдается часто (20% случаев). В одном исследовании при лечении тяжелого рецидивирующего стафилококкового медиастинита использовали гранулированный сахар, хирургическую обработку раны, выполняли V-образную стернэктомию и трансплантацию мышечного лоскута. С помощью этих подходов было достигнуто полное излечение в ранние сроки со снижением госпитальной летальности и длительности пребывания в стационаре.

Консервативная терапия гранулированным сахаром наиболее эффективна у тяжелобольных пациентов (например, нуждающихся в гемодиализе, трахеостомии, инотропной поддержке) без дальнейших рецидивов.

Эндокринная патология после операции сердца. Жесткий контроль уровня глюкозы (< 130 мг/дл для более чем 50% измерений) в соответствии со стандартным протоколом и параметрами его выполнения после кардиохирургического вмешательства обязателен. Существует опыт снижения послеоперационных инфекций, особенно медиастинита, у пациентов с СД (и без него) при использовании в интенсивной терапии инсулина для поддержания уровня глюкозы < 110 мг/дл.

Лечение высокими дозами инсулина (раздельное введение инсулина короткого действия в дозе 1 МЕ/кг/час и глюкозы 30% в дозе 1,5 мл/кг/час) со строгим контролем уровня глюкозы крови ассоциируется с более низким уровнем глюкозы, лучшей послеоперационной сократительной функцией миокарда, меньшей потребностью в инотропных препаратах и более низким уровнем лактата.

Несахарный диабет после КШ объясняется нарушением функции неосмотических рецепторов ЛП, что провоцирует изменение активности антидиуретического гормона при асистолии во время использования АИК. Эутиреоидный патологический синдром (синдром нетиреоидных заболеваний) у пациентов после КШ считается неспецифическим ответом на стресс. Снижение в сыворотке уровней общего Т₃ и свободного Т₃ связано с существенным повышением уровня обратимого Т₃, со значениями тиреотропного гормона, тироксина и свободного тироксина, находящимися в пределах нормы. Предполагается, что в/в введение Т₃ может иметь определенное значение в лечении послеоперационного синдрома низкого СВ.

- Читать "Оценка риска операции при ишемической болезни сердца (ИБС)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2019