Для выявления степени поражения коронарного русла перед выполнением некардиохирургического вмешательства предложено несколько неинвазивных диагностических методов. Для диагностики ИБС традиционно используют ЭКГ на фоне физической нагрузки. Однако, как уже было отмечено, для пациентов с хорошей переносимостью ежедневных физических нагрузок нецелесообразно углубленное обследование.

И напротив, пациенты с низкой ТФН, скорее всего, не достигнут диагностических значений ЧСС и АД во время нагрузочного теста; у таких пациентов следует использовать методы визуализации.

Большое количество больных с высоким риском либо не могут выполнять физические нагрузки, либо у них есть противопоказания к этому тесту (например, перемежающаяся хромота или аневризма брюшного отдела аорты у пациентов, направленных на хирургическое лечение по поводу этих заболеваний; в обоих случаях — высокий риск периоперационной летальности).

В связи с этим стали широко использовать фармакологические тесты, особенно перед операцией у больных с планируемым вмешательством на сосудах. Некоторые исследования показали, что наличие дефекта накопления РФП (признак наличия рубца) при сцинтиграфии миокарда с таллием-201 или технецием-99 на фоне фармакологического теста (дипиридамолом или аденозином) у пациентов с планируемым вмешательством на сосудах является предиктором сердечно-сосудистого события (СССоб) в послеоперационном периоде.

Нужно отметить, что фармакологические нагрузочные визуализирующие тесты лучше всего проводить пациентам из группы умеренного риска. Существуют способы повысить прогностическую значимость таких тестов. Можно провести количественную оценку дефектов накопления РФП, при этом большие зоны дефекта ассоциируются с высоким риском. Кроме того, увеличение поглощения РФП легкими и дилатация полости ЛЖ указывают на наличие дисфункции миокарда и его ишемию.

В ряде исследований было показано, что оценка результатов сканирования с таллием с позиции определения риска (большие зоны дефекта, увеличение захвата изотопа легкими, расширение полости ЛЖ) существенно повышает прогностическую значимость исследования. Оказалось, что, если результаты сканирования свидетельствуют о высоком риске, у пациентов возрастает риск периоперационной заболеваемости и смерти в отдаленном периоде.

На этапе дооперационного обследования также широко используют стресс-ЭхоКГ. Одним из преимуществ этого метода является возможность динамической оценки выраженности ишемии миокарда в ответ на увеличение сократимости и ЧСС, что характерно для периоперационного периода. Появление нового дефекта сократимости на фоне невысокой ЧСС является наиболее важным предиктором повышения риска оперативного вмешательства, при этом размеры дефекта имеют второстепенное значение.

Boerisma и соавт. изучали значение стресс-ЭхоКГ с добутамином для оценки степени выраженности нарушений локальной сократимости миокарда, а также исследовали возможности периоперационной терапии β-блокаторами по снижению риска у больных с хирургическим вмешательством на аорте. Каждый из следующих признаков приравнивали к 1 баллу: возраст старше 70 лет, наличие стенокардии, ИМ, ХСН, цереброваскулярных заболеваний, диабета и почечной недостаточности в анамнезе. По мере увеличения количества ФР возрастал риск периоперационных осложнений.

Так какие же диагностические тесты следует использовать для оценки риска перед оперативным лечением? Несколько авторских коллективов опубликовали результаты метаанализов, оценивавших различные диагностические тесты. Mantha и соавт. продемонстрировали хорошую прогностическую значимость амбулаторного мониторирования ЭКГ, радионуклидной ангиографии, сцинтиграфии миокарда с таллием и фармакологическим тестом с дипиридамолом и стресс-ЭхоКГ с добутамином.

Shaw и соавт. также выявили очень хорошую прогностическую значимость сцинтиграфии миокарда с таллием и фармакологическим тестом с дипиридамолом и стресс-ЭхоКГ с добутамином. Beattie и соавт. выполнили метаанализ 25 стресс-ЭхоКГ и результатов 50 сцинтиграмм с таллием. Отношение правдоподобия (ОП) в отношении риска СССоб в послеоперационном периоде было более показательным при проведении стресс-ЭхоКГ, чем при выполнении сцинтиграфии (ОП 4,09; 95% ДИ 3,21-6,56 vs 1,83; 1,59-2,10, р = 0,001). Такие различия были отнесены на счет меньшего количества ложноотрицательных результатов стресс-ЭхоКГ.

Наличие умеренных и больших дефектов перфузии по результатам обоих тестов являлось предиктором ИМ и смерти в послеоперационном периоде. Важным фактором, определяющим выбор метода исследования до операции, является наличие опыта его применения в конкретном учреждении. В тех случаях, когда есть необходимость оценить состояние клапанного аппарата и толщину миокарда, предпочтение следует отдавать стресс-ЭхоКГ. Ядерные методики имеют большую чувствительность, но результаты стресс-ЭхоКГ реже оказываются ложноположительными. В настоящее время быстро развиваются новые методы визуализации, которые могут быть использован ы для обследования пациентов перед оперативным лечением: MPT, МСКТ, оценка кальциноза КА и ПЭТ.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2019