Сравнительные характеристики фибринолитических препаратов, применяемых в/в, перечислены в таблице ниже.

Молекула тканевого активатора плазминогена (ТАП) имеет в своем составе 5 доменов: пальцевидный домен, домен эпидермального фактора роста, домены крингл-1 и крингл-2, а также домен сывороточной протеиназы.

В отсутствие фибрина тканевой активатор плазминогена (ТАП) является слабым активатором плазминогена; молекула фибрина обеспечивает площадку, на которой ТАП и плазминоген удерживаются таким образом, что каталитическая активность плазминогена многократно увеличивается. Клиренс тканевого активатора плазминогена (ТАП) в плазме опосредован групповым составом каждого домена, кроме домена сывороточной протеиназы, ответственной за ферментами вную активность ТАП. Ускоренный режим введения ТАП (в течение 90 мин) вызывает более быстрый тромболизис, чем стандартный (в течение 3 час).

Рекомендуемая схемая терапии ТАП — введение 15 мг раствора в/в болюсом с последующей инфузией дозы из расчета 0,75 мг/кг (максимально до 50 мг) в течение 30 мин и дальнейшим введением дозы из расчета 0,5 мг/кг (максимально до 35 мг) в течение 60 мин.

Модификации исходной структуры ТАП привели к созданию класса фибринолитических препаратов третьего поколения. Основной их характеристикой является длительная стабильность в плазме крови, позволяющая вводить препараты болюсно без применения метода двойной инфузии, с помощью которого обычно обеспечивается нагрузочная доза ТАП.

а) Ретеплаза. Ретеплаза представляет собой рекомбинантную делеционную мутацию нативной молекулы тканевого активатора плазминогена (ТАП), в которой отсутствуют пальцевидный домен, домен эпидермального фактора роста, домен крингл-1, а также боковые углеводородные цепи.

В исследовании GUSTO III (Global Utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Coronary Arteries) с участием 15 059 пациентов сравнивали терапию ретеплазой в дозе 10 плюс 10 ЕД и ускоренное введение тканевого активатора плазминогена (ТАП). Смерть в течение первых 30 сут зарегистрирована у 7,47% в группе ретеплазы и у 7,24% — в группе ТАП, что соответствует абсолютной разности 0,23% (95% ДИ от -0,66 до +1,1%).

Результаты GUSTO III не доказали преимущества ретеплазы перед тканевым активатором плазминогена (ТАП); кроме того, при использовании абсолютной разности в 1% как предела эквивалентности показатели смертности также формально не были равными. В группе ретеплазы частота внутричерепных кровоизлияний составила 0,91%, а в группе тканевого активатора плазминогена (ТАП) — 0,87%. Частота вторичной комбинированной конечной точки (смерть или инвалидизирующий МИ), обобщающей клинический успех, составила 7,89% в группе ретеплазы и 7,91% — в группе ускоренного введения тканевого активатора плазминогена (ТАП).

Хотя результаты GUSTO III не показали полной эквивалентности ретеплазы и ТАП, многие клиницисты считают эти два препарата сходными с терапевтической точки зрения, однако двойной болюсный метод введения ретеплазы имеет преимущество по сравнению с ТАП.

б) Тенектеплаза. Тенектеплаза — мутантная молекула тканевого активатора плазминогена (ТАП), имеющая в домене крингл-1 и домене протеиназы специфические аминокислоты, которые обеспечивают снижение клиренса в плазме, увеличивают специфичность к фибрину и снижают чувствительность к ингибитору активатора плазминогена 1. Исследования TIMI-10A и TIMI-10B II фазы помогли определить оптимальную дозу тенектеплазы по отношению к эффективности. Изучение дозы тенектеплазы, рассчитанной по массе тела, и кровотока TIMI-3 показало, что доза 0,53 мг/кг наиболее часто обеспечивает кровоток TIMI-3. Безопасность тенектеплазы оценивали как в TIMI-10B, так и в другом большом клиническом исследовании II фазы — ASSENT-1.

В рандомизированном двойном слепом исследовании ASSENT-2, эквивалентном III фазе, сравнивали однократное болюсное введение тенектеплазы с ускоренным введением ТАП в группе из 16 949 пациентов. Частота смертей в течение 30 сут в группе тенектеплазы составила 6,179%, в группе ТАП — 6,151% (р = 0,0059 для эквивалентности). Частота внутричерепных кровоизлияний была 0,93% в группе тенектеплазы и 0,94% — в группе ТАП. Выраженные кровоизлияния наблюдались в 4,66% случаев в группе тенектеплазы по сравнению с 5,94% в группе ТАП (р = 0,0002).

Не было выделено специфических подгрупп пациентов, у которых тенектеплаза или ТАП показали бы значимое преимущество, за исключением пациентов, получивших лечение через 4 час от начала развития симптомов, среди которых летальные исходы составили 7,0% в группе тенектеплазы и 9,2% — в группе ТАП (р = 0,018).

в) Другие фибринолитические препараты для тромболизиса. Урокиназу применяют редко: в случаях внутрикоронарного введения (6000 МЕ/мин) до средней суммарной дозы 5 млн ME с целью лизиса коронарного тромба, который считают причиной развития ИМ↑ST.

Анистреплазу обычно вводят в/в в дозе 30 мг в течение 2-5 мин. Она обладает рядом ПЭ, сходных с ПЭ стрептокиназы, обеспечивает восстановление кровотока, как и ТАП, а также оказывает сходный со стрептокиназой и ТАП эффект в отношении показателей смертности (в форме двойной цепи, дьютеплаза). Отсутствие убедительных преимуществ (иных, чем болюсный метод введения) и более высокая стоимость, чем у стрептокиназы, отнесли анистреплазу в разряд крайне редко назначаемых в США препаратов для лечения ИМ↑ST.

Стафилокиназа — высоко фибрин-специфичный активатор плазминогена, для которого необходима первичная реакция на поверхности сгустка. Была доказана эффективность пегилированной, рекомбинантной формы стафилокиназы в отношении восстановления кровотока TIMI-3, сходная с эффективностью ТАП.

- Читать "Влияние реперфузии миокарда на функцию левого желудочка"

1. Ограничение размера поражения при инфаркте миокарда
2. Принципы реперфузионной терапии инфаркта миокарда
3. Реперфузионные повреждения миокарда и их профилактика
4. Реперфузионные аритмии при инфаркте миокарда
5. Позднее восстановление проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии
6. Коронарный тромболизис (фибринолизис). Классификация кровотока по TIMI
7. Влияние тромболизиса на смертность при инфаркте миокарда
8. Сравнение препаратов для тромболизиса при инфаркте миокарда
9. Влияние реперфузии миокарда на функцию левого желудочка
10. Осложнения тромболизиса (фибринолитической терапии)